备案申请表

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1、附件-1内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物实验室及实验活动备案申请表实验室名称：呼和浩特弘强医院检验科实验室防护级别：一级实验室负责人：李秀敏实验室设立单位：呼和浩特弘强医院法定代表人：孙强内蒙古自治区卫生厅制二○○八年九月7填表须知一、实验室设立单位要组织有关人员认真学习领会有关法律法规，认真阅读相关说明，明确填表要求。二、填写此表人应按本单位、本实验室实际情况，如实、完整填写各项内容。一个病原微生物实验室填写一份申请书。三、填写此申请书一律用A4纸、计算机双面打印，左侧装订。法人代表与实验室负责人需本人签字，未经实验室设置机构法定代表人签名

2、的表格无效。四、本申请一式三份，并附电子版文件。7一、实验室设立机构及实验室声明本实验室设立机构及本实验室郑重声明：本实验室设立机构及本实验室已按《内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物实验室和实验活动备案管理办法（试行）》要求，如实填写了本实验室有关情况，保证本申请书及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。若所提供信息失实或有意隐瞒，本实验室设立机构及本实验室负责人及相关人员将承担法律责任。单位法人代表：实验室负责人：年月日7二、申请备案实验室设立机构概况单位名称呼和浩特弘强医院单位地址呼和浩特市玉泉区滨河北路水语青城邮编010010法人代表孙强

3、电话13327110550传真隶属部门呼和浩特市卫计委现有固定资产总值（万元）1000房屋建筑物面积（平方米）3000人员构成情况职工总数专业技术人员总数博士生人数正高职称人数硕士生人数副高职称人数本科生人数中级职称人数专科及以下学历人数初级及无职称人数现有病原微生物实验室统计实验室名称防护级别实验室负责人一级李秀敏7三、申请备案病原微生物实验室概况实验室基本情况工作人员数高级职称：人中级职称：人初级职称：人其他：人实验室面积30平方米间数定向气流有（）无（√）门禁装置有（）无（√）若没有，采用何种出入控制装置：可自行关闭门有（）无（√）门是否有可

4、视窗有（√）无（）防节支、啮齿动物进入的设计有（√）无（）窗户有（√）无（）是否有纱窗：有（√）无（）入口生物安全标识有（√）无（）黑暗状态是否发光是（）否（√）实验室装修材料墙面：涂料天花板：框面板地面：瓷砖实验台是否固定是（√）否（）实验室设施设备生物安全柜1型号：购置年份：是否有出厂检验合格证：有（）无（）安装后是否进行过检测：是（）否（）使用中是否进行定期检测：是（）否（）生物安全柜2型号：购置年月：是否有出厂检验合格证：有（）无（）安装后是否进行过检测：是（）否（）使用中是否进行定期检测：是（）否（）高压灭菌器型号：购置年份：是否有出厂检

5、验合格证：有（√）无（）安装后是否进行过检测：是（√）否（）使用中是否进行定期检测：是（√）7否（）洗眼器有（）无（√）急喷淋装置：有（√）无（）洗手池有（√）无（）若有，是否设置在出口处：是（）否（）笼头是否非手动：是（）否（）冰箱有（√）无（）若有：-40℃冰箱：有（√）无（）；-80℃冰箱：有（）无（√）通讯工具电话（√），传真（），网络（），对讲机（）个人防护设备手套（√）口罩（√）眼罩或面罩（√）专用实验服（√）防护服（√）专用鞋或鞋套（√）使用是否充足:是（√）否（）实验室管理情况生物安全委员会生物安全文件危害评估报告标准操作程序应急预

6、案人员培训记录事故报告制度人员健康监护有（√）无（）有（√）无（）有（√）无（）有（√）无（）有（√）无（）有（√）无（）有（√）无（）有（√）无（）实验室保藏的主要菌(毒)保藏方式：集中保存（　）分散保存（　）保藏设备或房间是否上锁:是（　）否（　）是否是双人双锁保藏：是（　）否（　）实验室使用频率小于100天/年（）100-200天/年（）200-300天/年（√）大于300天/年（）填表说明：1．定向气流：指实验室具有压力梯度设计，保证空气受控制地定向流动。2．门禁装置：指电子门禁系统。如无任何控制出入的装置，可填无。3．可自动关闭的门：带自

7、动闭门器，不用手推便可自动关门。4．防节肢或啮齿动物进入的设计：指纱窗等防蚊虫设施和门槛（防鼠板）等防止鼠类进入的设施。5．洗眼器：用于发生事故应急冲洗眼睛的器具或设施。6．生物安全文件：指实验室内部实验室生物安全管理制度、生物安全手册等，应独立成册。7．危险评估报告：指实验室所在单位或单位指定专门机构对实验室所进行的工作的危害评估，包括所研究的病原体的致病性、危害等级（I-IV7类）、传播途径、实验室内可能的污染来源，实验活动必需的实验室生物安全等级等内容。8．人员健康监护：包括是否保留人员的本底血清、相应的免疫接种、健康检查、体温监控、因病缺勤

8、管理等。9．实验室保藏的主要菌（毒）种：集中保藏指相关实验室分离、购买等的菌（毒）种集中一起，统一由专人负责保藏或同一科室