瓦斯设施自行检查记录表

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1、瓦斯設施自行檢查記錄表檢查地點檢查日期檢查人（防火員）項目檢查重點檢查結果改善內容符合不符合不適用改善地點改善作法瓦斯設沁1.器具之構造與建築物或可燃物間之安全距離應足夠。2.是否放置可能因地震倒塌、掉落之物品或可燃物。3•使用位置不可妨礙避難逃生。4•周圍應清掃清潔，不可放置燃料或其他可燃物。5•依據器具性質使用正確之燃料。6.配管長短應適中，接頭應拴緊。7•控溫裝置或防止過熱裝置不可拆除或以其他物品替代。&使用後應隨手熄滅火種，關閉瓦斯開關。防火責任者防火管理人簽章管理權人處置情形及簽章電氣設施自行檢查記錄表檢查地點檢查日期檢查人（防火員）項目檢查重點檢查結

2、果改善內容符合不符合不適用改善地點改善作法電氣設施1.電燈、電阻器等有發熱部之設備，應檢查有無過熱之虞。2•檢查電線包覆有無損傷，充電部有無露出等足以漏電、短路引起火災之虞。3.開關、插座等有無因接觸不良而發熱或變色。4.有無使用多孔插座，超過電線額定電流量，保險絲有無以鐵絲等物品代替。5.塑膠電線有無以固定裝置固定使用。防火責任者防火管理人簽章管理權人處置情形及簽章防火避難設施自行檢查記錄表檢查地點檢查日期檢查人（防火員）項目檢查重點檢查結果改善內容符合不符合不適用改善地點改善作法防火避難設施1・安全門（防火門）之自動關閉器動作正常。2.樓梯間未堆積雜物。3•

3、樓梯未以木板等易燃材料裝修。4.安全門、樓梯、走廊、通道等未放置妨礙避難逃生之物品。5•安全門無障礙物能隨時關閉。6•安全門未上鎖。7.避難通道有確保必要之寬度。&場所內設有避難逃生路線圖。防火責任者防火管理人簽章管理權人處置情形及簽章動火作業許可申請表申請日期：工作名稱：動火種類：動火地點：動火單位或廠商：動火人員：動火現場監督人員：動火時間：年月日午時分至時分審查結果：□准予動火□不准動火許可前應確認項目一否不適用□□□已辦妥現場無缺氧、中毒、火災、爆炸、感電、掩埋等潛在危害。□□□已備妥動火作業警告標示。□□□已指定動火現場負責人，負責安全、消防及緊急應變

4、。□□□動火現場可燃物或可燃設備已移開或已加設隔熱裝置（防火罩或金屬板），避免與高溫、火花或熔渣接觸。□□□已清除儲槽或管線中之易燃氣體如酒精蒸氣等，並關閉管路來源。□□□是否預防火花或熱熔渣掉落人附忻侷限空間（密閉空間、部分開放舉間或管等）的可能性，避免導致該處可燃物燃燒或爆炸。□□□是否預防加熱金屬青面時因熱傳導關係引起火災之可能性。□□□已教導標準作業程序予相關人員。□□□已置備安全設備面罩、滅火器、滅火毯、警報裝置、通風設備、防護衣物、緊急通訊設備以聯絡緊急應變人員等。□□□已置備氧氣及可燃性氣體測器。其他應確認項目：本表一式三份：1.動火單位或廠商2.

5、營繕組3.環安中心簽章：動火單位或廠商動火現場監督人員營繕組總務處環安中心