废弃电器电子产品处理资格申请书(申请人填写)

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1、废弃电器电子产品处理资格申请书（申请人填写）申请单位申请原因：1、新建废弃电器电子产品处理设施□2、改建或者扩建废弃电器电子产品处理设施□3、增加废弃电器电子产品类别□4、其他□许可决定送达方式：邮寄自行领取其他送达方式一、基本情况中请单位基本资料法人名称（中文）:法人名称（英文）：住所：省（直辖市、自治区）市县（区）镇街号邮编：注册资本（百万）：固定资产投资（百万）：资本组成:组织机构代码：增值税一般纳税人资格证书（国税税务登记证）号法定代表人：（章）身份证号:文化程度电话：传真:手机：电子邮箱：管理人员数量（人）高级工程师数量（人

2、）工程师数量（人）技术人员数量（人）操作人员数量（人）处理厂省（口治区、百辖市）地（区、市、州、盟）县（区、市、旗）乡（镇）街（村）、门牌号邮编：（场）厂区面积：m2生产加工区面积：场地性质：租赁有上地使用权（国有土地使用权证书号）其他建设日期：运行日期：联系人身份证号：电子邮箱：电话：传真：手机：处理对象名称年处理能力（8小时/口工作时间）年处理能力（12小时/口工作时间）1.2.3.4・5.6.7.合计二、废弃电器电子产品处理设施与设备清单填写主要处理设施或设备的名称、数量及详细规格参数（包括尺寸、处理能力等），并粘附处理设施或设

3、备的照片编号名称数量详细规格12345678910111213三、处理工艺流程说明对不同处理对象，详细说明处理工艺流程及产污环节，并附工艺流程图四、污染防治设施与设备清单填写主要污染防治设施或设备的名称、数最及详细规格参数，并粘附处理设施或设备的照片五、污染防治措施说明及工艺流程图六、拆解产物（包括最终废弃物）的处理、处置或再利用方式说明危险废物:•般废物:七、计量与监控设备计量设备的详细参数并附照片及检验合格证书复印件；24小时连续监控，监控记录至少保存1年，详细说明监控设备的数量并附监控点位置图。八、消防与安全设备详细的消防设施的

4、名称、数量、规格及使用方法，并附照片；详细的安全防护设施的名称、数量、规格及使用方法，并附照片九、环境监测计划如果为委托监测，请在下方横线上填写受托方的名称。十、场地土壤、地表水及地下水功能和监测本底我特此确认，本巾请衣所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。法人代表：是否确认提交废弃电器电子产品处理资格申请书（保存后自动生成）审批事项：关闭、闲置、拆除污染防治设施、场所审批网上申请提交时间：（系统生成）网上申请号：（系统生成）申请单位（章）申请原因：1、新建废弃电器电子产品处理

5、设施□2、改建或者扩建废弃电器电子产品处理设施□3、增加废弃电器电子产品类别□4、其他□联系人姓名联系电话申请日期许可机关受理人受理日期受理意见受理□退回口许可决定送达方式：邮寄自行领取其他送达方式申请者声明：我声明，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。法定代表人姓名：签字:日期：印章:一、基本情况申请单位棊本资料号市街治镇4^7直区z(z(省县::所编住邮ir444z(度1Y•」化文:话电M:传••机手-11、W人//z(x程人•一/(X)zi(AJ47剧人z(xn—、7剧人^7/z(x处理厂（场）wz(

6、乡Ir&认^71、自区省县2m2m他其7:话电:真传:机手处理对象称名•72.3.•4•7二、废弃电器电子产品处理设施与设备清单填写主要处理设施或设备的名称、数量及详细规格参数（包括尺寸、处理能力等），并粘附处理设施或设备的照片编号名称数量详细规格12345678910111213三、处理工艺流程说明对不同处理对象，详细说明处理工艺流程及产污环节，并附工艺流程图四、污染防治设施与设备清单填写主要污染防治设施或设备的名称、数量及详细规格参数，并粘附处理设施或设备的照片五、污染防治措施说明及工艺流程图六、拆解产物（包括最终废弃物）的处理

7、、处置或再利用方式说明危险废物:-般废物:七、计量与监控设备计量设备的详细参数并附照片及检验合格证巧复印件；24小时连续监控，监控记录至少保存1年，详细说明监控设备的数量并附监控点位置图。八、消防与安全设备详细的消防设施的名称.数量、规格及使用方法，并附照片；详细的安全防护设施的名称.数量、规格及使用方法，并附照片九、环境监测计划如果为委托监测，请在下方横线上填写受托方的名称。十、场地土壤、地表水及地下水功能和监测本底注：1、本表仅作为网上预约凭证，中请人述须向我局行政许可受理窗口提交书面巾请衣和中请材料。2、本申请表可打印并加盖单位

8、公章后，作为书面申请表提交我局行政许可受理窗口。3、申请人应确保网上申请事项及相关材料与书面申请一致。