山东省消防设施专业承包企业

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1、山东省消防设施专业承包企业年度资质考核申请表申报企业：XXXXXXXXXX（公章）填报日期：XXXX年XX月XXB山东省公安厅消防局印制填表须知一、本表适用于消防设施专业承包企业年度资质考核，一式4份。二、本表要求打印，不得涂改。三、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。四、木表屮带□的位置，用丁选择填写。五、本表在填写时如需加页,一律使用A4（210X297）型纸。六、本表须附下列材料，并按顺序装订成册：1、企业法人营业执照副本;2、企业资质证书副木；3、金业本年度建筑业行业统计报表；4

2、、企业木年度经审计的财务报表；5、金业安全生产许可证；6、企业法定代表人、企业经理、技术负责人、财务负责人的任职文件、身份证明、职称证书等材料；7、设备购置发票及计最检定证书，办公场所的房屋产权证或房屋租赁合同等相关证明；8、申请表屮所列技术人员的身份证明、注册证书、职称证书、养老保险凭证；9、经省公安消防部门培训合格的消防设施工程技术人员培训证书；10、木年度承揽的消防设施工程资料：（1）工程合同、中标通知书；（2）自动消防设沌检测报告；（3）当地公安消防部门出貝-的建筑工程验收意见书；11、其他需要提供的材料。当

3、地公安消防部门初审意见指标类别号序综合指标1A2;/•资净34人员指标5师会总级人5人3人2人511人O11人5诚信记录9串TO1A112314否□是□（此栏内应填耳明确意见）负责人签字：单位盖章：年月口注：印章应为本单位公章，单位内设机构印章无效。企业法定代表人声明木人XXX（法定代表人）XXXXXXXXX（身份证号码）郑重声明：木企业此次填报的《山东省消防设施工程专业承包企业年度资质考核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。木企业在截至屮报之日之前一年内未有质量、安全事故

4、，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，木企业及木人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签字）XXX（公章）XXXX年XX月XX日、企业基本情况企业名称金业注册地址XX省（口治区、直辖市）XX（市、州、盟）XX（区、市、旗）XX（路、道、巷、乡、镇）XX号（村）邮政编码XXXXXX企业详细地址XX省（口治区、直辖市）XX地区（市、州、盟）XX县（区、市、旗）XX街（路、道、巷、乡、镇）XX号（村）邮政编码XXXXX营

5、业执照注册号企业资质等级□主项□增项消防设施工程专业承包级资质证书编号企业类型建立时间xxxx年xx月xxEI联系电话传真企业网址电子信箱法定代表人职务电话企业经理职务电话技术负责人职务电话二、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单序号姓名学历职称身份证号码职称时间/授予部门专业1XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX2XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX3XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX4XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX5

6、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX6XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX•••••••••三、企业注册建造师（项目经理）名单序号姓名身份证号码专业级别证书编号1XXXXXXXXXXXXXXXXXXX2XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX3XXXXXXXXXXXXXXXXXXX4XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX5XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX6XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX••••••••••••••••••序号姓名身份证号码证书编号培训时间

7、备注1234567891011121314151617181920注：X本名单可复制加页；U!I、经省公安消防部门培训合格的专业技术人员2.在备注栏屮注明人员以卜•情况：是否注册建造师。五、企业主要施工检测机具序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期数量精度计量检定日期备注1XXXXXXXXXXXXXXX六、企业本年度承揽工程明细表序号工程名称面积高度开工吋间竣工日期检测报告编号检测日期验收意见书编号验收日期注：所承揽工程尚未施工完毕、未经检测的，可不填写检测、验收相关栏目。消防设施工程专业承包企业施工检测机具检查表（

8、本表由公安消防部门检查人员填写）检查FI期：年月日序号设备名称要求设备数量要求设备精度设备种类实地检查情况级一级三级数量设备精度计量检定日期结论1电焊机421施工设备2气焊装置421施工设备3切割机421丿施工设备4开槽机421施工设备5冲出钻421施工设备6套丝机421施工设备7手电钻1284施T设备8开孔器20105施工设备9液压煨弯器21