中西医结合儿科病历和体格检查要点

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1、中西医结合儿科病历和体格检查要点（1）儿科病历定义：是患儿在医院中的档案，是在住院过程屮用于记载病人病情、诊断、治疗、预后以及生活习性等中西医医疗实践的案卷。它直接反映出医护质量水平。是临床工作者必须掌握的基本功。（2）病历书写内容：一般项目，主诉，现病史，既往史，过敏史，其他情况，体格检查，辅助检查，四诊摘要，中医辨病辨证依据，西医诊断依据，入院诊断，诊疗计划，签名。•问诊：应仔细、耐心，但不能有暗示。危重病儿应边检查边询问。*一般记录：18项。*主诉：来院的最主要原因、发病情况及持续吋间。文字应简明，尽量不超过20个字。*现病史：是病历的

2、重要部分。引申主诉，记录发病到就诊疾病发生、发展及诊治的详细过程。应注意以下几点：1）主要症状应仔细询问，并注意其特征,如“咳嗽”；2）有鉴别意义的症状；3）并后小儿的一•般情况、如精神状态、饮食、睡眠、二便等；4）做过哪些检查，结果如何；5）接受过治疗的病儿，要询问诊疗经过。*个人史：包括岀生史、喂养史、生长发育史，询问时根据不同年龄和不同疾病各有侧重。*既往史：以往疾病史、过敏史、预防接种史*家族史：家族屮有无遗传性、过敏性或急慢性传染病（近亲、居住环境、同胞健康状态）•其它三诊——望、闻、切诊*神色形态：包括神智、精神、体态及气色。*声

3、息气味：包括、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。*皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘵痂、肿块、浮肿等*舌象：舌体（形、态），舌质（色、瘀点、瘀斑），舌苔（苔形、苔色、津液），舌底脉络（颜色、形态）。*脉象：寸口脉、3周岁以下小儿察指纹*头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指甲、前后二阴及排泄物•体格检查*体检应注意以下几点：1）问诊时注意与患儿建立良好关系：表情、语言、动作、玩耍，观察精神、反应及智力；2）不要求患儿处于一定体位；3）检查顺序可根据患儿情况灵活掌握；4）注意检查技巧：表情、动

4、作、保暖、自尊心等;5）注意急危重症患儿的体检顺序：先主要休征后全面，或边抢救边检查；6）防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、洗手等*一般测量：包括体重、身长、头围、胸围以及体温、呼吸、脉搏和血压的测量。体温的测量：方法有口表、腋表、丿JT表及半导体体温计脉搏、呼吸的测定血压的测量：收缩压（mmHg）=80十（年龄X2）；舒张压=收缩压X2/3*一般外表：营养状况、病容、表情、体位、哭闹、发热及发组等*皮肤：应在明亮自然光线下检查。皮肤颜色，黄染、皮疹、紫瘢、色索沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，皮下有无结节及水肿等。*淋巴结：触诊浅表淋巴结（

5、耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟），注意其大小、硬度、活动性、冇无压痛等。*头部：注意头颅大小、形态、肉门及骨缝是否闭合，五官情况*颈部：注意冇无颈强直、畸形及颈静脉充盈等*胸部：注意形态有无异常。如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻等肺部：注意观察呼吸的频率、深度、节律及有无呼吸困难及三凹征；触诊注意双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感；叩诊是否为清咅，有无浊咅及实咅；听诊呼吸音壇强或减弱，冇无干、湿性罗音及摩擦音。心脏：注意有无心前区隆起，心尖搏动是否弥散，心脏搏动的性质及位置。叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时应注意：①用力要轻。小儿一般只叩

6、左右界;②在判断结果时需结合年龄特点。听诊注意心咅的强弱，心率的快慢和心律是否整齐。心脏冇杂音时，注意杂音的性质、响度、部位及传导方向等。*腹部：除一般内科要求的项口外，新生儿述应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。注意检查技巧。表情、肝脏、脾脏*脊柱及四肢：注意冇无畸形及躯干、四肢比例失调，冇无佝偻病的体征。*肛门及外生殖器：有无隐睾及鞘膜积液、包皮过紧，尿道有无分泌物，有无畸形及疝等。*神经系统：检查各种生理及病理反射，如腹壁反射、提睾反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。头几个月巴、柯氏征有可能阳性。实验室检査记录入院时已取得的各种

7、实验室检杳结果及特殊检杳结果。四诊摘要将四诊所得资料进行全面、系统、扼要的归纳。包括起因、病程、症状概述及有关阳性体征。中医辨证辨病依据以四诊摘要为依据，要求从四诊、病因病机、症侯分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。西医诊断依据指主要疾病的诊断依据。一般应包描病史、症状和体征，有关实验室及其他检查结果。入院诊断中医诊断：包括病名、证候诊断西医诊断：写在屮医诊断的下方，按主次顺序排列诊疗计划：*治则治法方药：治则是治疗原则，治法是指具体的治疗方法；方药：运用成方要写出方名及加减，口拟方可不写方名。处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明

8、特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法与服法。*西医治疗原则签名：各级医师签全名，双签名才具有法律效力。病历其他部分的书写：*首次病程记录：诊断鉴别诊断以及详细的