颅内动脉瘤破裂手术治疗

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1、颅内动脉瘤破裂手术治疗［摘要］目的：探讨颅内动脉瘤破裂手术治疗策略及疗效。方法：手术采用翼点或改良翼点入路54例，经纵裂入路10例，枕下远外侧入路4例，联合入路或分期手术2例。采用夹闭、包裹等方法处理破裂的动脉瘤。手术中应用3%罂粟碱棉片覆盖痉挛血管术后均常规应用3H疗法和钙拮抗剂。结果：70个动脉瘤中，成功夹闭68个、包裹2个。术中破裂7例，均夹闭。GOS术后评分：恢复良好48例、中度病残“例、重度病残7例、死亡4例。主要并发症有偏瘫、脑神经麻痹、颅内感染和肺部感染等。结论：颅内动脉瘤手术治疗

2、应从动脉瘤大小、动脉瘤部位、Hunt-Hess病情分级等方面综合考虑，以取得较满意效果。［关键词］颅内动脉瘤；蛛网膜下腔出血；手术治疗［中图分类号］R651.1+2［文献标识码］B［文章编■^］1673-7210(2008)01(a)-030-02脑血管病是当今威胁人类健康最严重的疾病之一，我国蛛网膜下腔出血的年发病率为5/100000-20/100000,其中动脉瘤所致者占52%O颅内动脉瘤是一种高风险的疾病，有很高的致残率和致死率，临床主要表现为蛛网膜下腔出血(SAH)、剧烈头痛、意识障碍、

3、伴或不伴神经功能障碍等，及时而合理的治疗可以改变患者的预后。神经外科的先驱Dandy在1937年已成功地进行了颅内动脉瘤夹闭手术，但由于条件限制，大多数患者仍采用保守治疗。直到20世纪60年代,McKissock发表了系列前瞻随机研究报告，表明对于某些颅内动脉瘤，手术获益超过动脉瘤的风险，夹闭术才逐渐成为颅内动脉瘤的标准治疗方法。随着显微外科技术、设备、麻醉、影像学的不断进步，手术风险在不断地下降，确立了动脉瘤手术夹闭这一金标准的牢固地位。我们2001年3月~2005年10月手术治疗颅内动脉瘤7

4、0例，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料颅内动脉瘤破裂患者70例，男32例，女38例；年龄18-71岁，平均52岁。均以急性自发性蛛网膜下腔出血起病。按照Hunt-Hess分级:l级10例、II级33例、III级20例、IV级7例。患者术前均行头颅CT检查。其中67例行数字减影血管造影，3例因病情危急，仅做CTA显示颅内动脉瘤。1.2手术方法手术采用翼点或改良翼点入路54例，经纵裂入路10例,枕下远外侧入路4例，联合入路或分期手术2例。采用夹闭、包裹等方法处理破裂的动脉瘤。手术中应用3%罂粟

5、碱棉片覆盖痉挛血管，术后均常规应用3H疗法和钙拮抗剂。2结果70个动脉瘤中，成功夹闭68个、包裹2个。术中破裂7例，均夹闭。GOS术后评分：恢复良好48例、中度病残"例、重度病残7例、死亡4例。主要并发症有偏瘫、脑神经麻痹、颅内感染和肺部感染等。3讨论颅内动脉瘤破裂后主要表现为蛛网膜下腔出血，后交通动脉可压迫动眼神经致其麻痹。10余年来，随着医学影像学的发展，早期确诊率不断提高。YasargilMG认为：按其分级标准，0级、I级、II级的颅内动脉瘤患者手术越早越好；Illa和lllb级的早期手术

6、预后好的不多，待病情好转后再进行手术；IV级和V级的患者不应该早期手术。由于神经外科器械、显微技术的不断发展，早期手术治疗颅内动脉瘤可以防止动脉瘤的破裂和再破裂，对已出血者通过术中清除蛛网膜=

7、下腔凝血块及术后腰池持续引流血性脑脊液等可以避免脑血管痉挛的发生和加重，从而降低病死率和致残率。动脉瘤术中破裂包括动脉瘤本身因素、手术因素和其他因素。其中动脉瘤本身因素包括：①薄壁动脉瘤术中易破裂,而厚壁者不易破裂。②形态不规则的动脉瘤容易破裂，而形态规则者不易破裂。③前交通动脉瘤术中破裂率较高，而颈内动

8、脉瘤较低。④眼动脉瘤术中因前床突阻挡，瘤颈显露和夹闭时易破裂出血。⑤术前曾破裂者，术中破裂的机会较未破裂者多。颅内动脉瘤常因破裂后而发生脑内血肿、脑血管痉挛、脑缺血、脑水肿和脑积水等一系列病理改变，病死率和致残率都很高，动脉瘤术中破裂的处理很关键。我们的经验是：①首先要保持镇静，迅速用两把吸引器吸清术野，并尽可能吸住破口，不要移动脑压板，不要盲目分离瘤颈，因动脉瘤破裂岀血的危险性往往不是岀血量，而是因岀血导致术野不清，盲目操作损害脑组织及脑血管。②临时阻断载瘤动脉，控制或减少出血，阻断时间尽可能

9、不要超过10mine③迅速完成分离动脉瘤，放置动脉瘤夹，切不可盲目用明胶海绵和棉片压迫，否则出血自颅底涌出，脑组织急性膨出,使手术难以进行。④未成熟动脉瘤术中破裂后，脑组织常迅速膨出，遮盖术野。此种情况下，对膨出脑组织暂时施压，阻止其进一步疝出骨同时迅速扩大骨,切除部分脑组织，吸除脑池内积血后，脑组织多数可重新回缩而获得满意显露。如果破裂口较大，出血凶猛，无法自行停止，应快速强行切除部分额极组织，显露颅底池、载瘤动脉及岀血点，并予以控制，应常规去除骨瓣。瘤颈夹闭后，可用少许棉花纤维和生物胶加固，