局限空间作业安全检查表

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1、表單編號:SF-3107-01-A234567制動器操作裝置是否正常。離合器操作裝置是否正常。操作裝置是否齊全。作業裝置是否適當。鋼索、鍵有無損傷斷裂。吊斗有無損傷斷裂。是否裝設蜂鳴器及警示燈，供車輛倒車時其後人員警示退避用。8910駕駛棚須是否有良好視線，適當之通風，容易上下車。是否設置堅固頂蓬，以防止物體掉落之危害。是否告知車輛系營建機械之行經路線及車輛系營建機械之作業方法。111213運送車輛系營建機械是否選擇於平坦堅固地點為之。車輛機械行駛於道路上是否依交通安全法規規定辦理。是否限制車速不得超過10KM。說明：1•本表由作業領班於作業前實施檢點。2.檢查狀況無論『

2、合格』或『不合格』均應於各該檢查項目之各該欄『檢查結果』內打『7』;『不合格』者，需於該項目之『不合格改善措施』欄內說明改善方式。3•檢查表經工務所主管批示後，由安衛人員製檔存查。工務所主管:安衛人員:檢查人員：123456789101112制動器、離合器操作裝置是否正常。方向盤裝置是否穩定靈活。—煞車器是否能停止不致滑動。配置及開關是否完整。主軸軸承、引擎性能是否正常。頂蓬及桅桿是否牢固。夕k殼是否完整。胎壓是否足夠。各項附屬螺栓是否齊全。電瓶、水箱是否正常。吊升旋轉行走動作試驗。是否裝設蜂鳴器，供車輛倒車時其後人員警示退避用。說明：1•本表由作業領班於作業前實施檢點。

3、2.檢查狀況無論『合格』或『不合格』均應於各該檢查項目之各該欄『檢查結果』內打『7』;『不合格』者，需於該項目之『不合格改善措施』欄內說明改善方式。3•檢查表經工務所主管批示後，由安衛人員製檔存查。序號檢查項目結果不合格改謝魏合格不合格1一次側電源220V/440V50/60HZ單相。2一次側入力51KVA/28KW。3額定二次電流600AMPo4額定二次電壓40V。5使用電流範圍4100-600AMPo6額定使用率60。7額負載電壓85（MAX）b8主變壓器（溫升160。）以下。9自動電擊防止器（內藏式）須符合CNSC4147SP-5A-L之規定：a.適用锌機無負荷電壓

4、90Vob・啟動時間0.01-0.02秒。c.遲動時間1・2秒。d.二次無負載電壓25V以下。e.無焊接時，二次空載電壓值在25VO10CT線卷位置應包紮耐熱布。11附吊耳2個及輪子。12面板以中文標示，並附牌。13電悍用之焊接柄是否有相關絕緣耐力及耐熱性。說明：1.本表由作業領班於作業前實施檢點。2•檢查狀況無論『合格』或『不合格』均應於各該檢查項目之各該欄『檢查結果』內打7』;『不合格』者，需於該項目之『不合格改善措施』欄內說明改善方式。3•檢查表經工務所主管批示後，由安衛人員製檔存查。1234567891011制動裝置是否正常。離合器是否正常。方向裝置是否正常。積載

5、裝置是否正常。油壓裝置是否正常。頂蓬及桅桿是否穩固。堆高機操作人員是否具訓練合格證照。堆高機是否置備有後扶架。堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者。堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重。121314堆高機作業所有人員是否已遠離該機械（駕駛者等依規定就位者除外堆高機作業時是否禁止人員（駕駛者等依規定就位者除外）進入操作半徑內或是否附近有危險之虞之場所。堆高機作業是否遠離帶電導體。15161718堆高機是否依製造廠商規定之安全度及最大使用荷重等操作。堆高基於駕駛者離開其位置是否採將貨叉等放置於地面，並將原動機熄火、制動。於危險物存在場所使用堆高機時，應

6、有必要之安全衛生設備、措施。是否設置警示燈及警鈴。是否限制車速不得超過10KM。說明：1.本表由作業領班於作業前實施檢點。2•檢查狀況無論『合格』或『不合格』均應於各該檢查項目之各該欄『檢查結果』內打7』;『不合格』者，需於該項目之『不合格改善措施』欄內說明改善方式。3•檢查表經工務所主管批示後，由安衛人員製檔存查。序號檢查項目結果不合格改謝魏合格不合格1電動機是否正常。2動力傳動裝置是否良好。3捲嗣是否正常。4制動器是否正常。5銅索是否良好。6鋼索按裝裝置是否穩固。7安全裝置及各種儀表是否正常。8鋼索規格是否符合。9荷重試驗是否符合240KGo10現場吊昇是否限重lOO

7、KGo11是否使用5mm鋼索。12是否使用4艾10mm膨脹螺絲固定及膨脹螺絲是否妥常穩叵1O13吊舉物下方是否經過人員上方。14使用人員是否掛用安全帶。15是否有統一之指揮信號。說明：1•本表由作業領班於作業前實施檢點。2.檢查狀況無論『合格』或『不合格』均應於各該檢查項目之各該欄『檢查結果』內打『7』;『不合格』者，需於該項目之『不合格改善措施』欄內說明改善方式。3•檢查表經工務所主管批示後，由安衛人員製檔存查。序號檢查項目結果不合格改謝魏合格不合格1鋼瓶是否損傷、斷裂。2鋼瓶是否變形。3鋼瓶有無鬆弛。4鋼瓶有無銹蝕、破裂。