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1、经颅磁刺激的临床应用ElenaAllen,UCBerkeley中国医科大学盛京医院康复科···张志强简介1985年Barker首次发表了TMS的论文报道1992年出现了第一台重频磁刺激器定义：磁刺激是利用时变电流流入线圈，产生时变磁场，在组织内感应出电流，使某些可兴奋组织产生兴奋的无创性诊断和治疗技术。例如经颅磁刺激(transcranialmagneticstimulation,TMS)设备两个部分组成能量发生器刺激线圈原理电磁现象：电流通过一个线圈可以产生磁力线，磁力线可使临近的线圈内产生逆向电流。经颅刺激时，脉冲磁场在皮层中间神经元产生感应电流经颅磁刺激的电容器内的电荷迅速释
2、放，产生的电流通过刺激线圈，产生磁力线，磁力线以较小的阻力无创伤地穿透颅骨，到达皮层，在皮层内产生可传导的逆向电流，从而改变皮层的兴奋性TMS分类TMS按刺激脉冲不同分为三种刺激模式单脉冲TMS(sTMS)：sTMS产生的弱电流场引起皮层去极化双脉冲TMS(pTMS)：pTMS中第一个刺激引起神经元的活化后,可以降低神经元对下一个刺激的反应阈重复性TMS(rTMS)慢rTMS(≤1Hz)慢刺激模式趋向于引起皮层的抑制快rTMS(≥5Hz)快刺激模式则引起兴奋TMS的参数设置运动阈值（MT）:刺激皮质运动区引起对侧手指产生50uV运动诱发电位时的最小刺激。手指收缩时的运动阈值为AMT
3、，手指静止时的运动阈值为RMT，MT代表皮质兴奋性，常为刺激量的基本单位，具有个体差异性检测时常用单刺激，治疗常用重复刺激rTMS刺激量：以百分比的MT或仪器最大输出百分比表示刺激频率(Hz)：每秒钟刺激的个数（0.1-100）刺激时间：一个序列、串刺激时间刺激间歇：每串刺激中间的停止时间治疗时间：（刺激时间+刺激间歇）x重复次数刺激部位：皮质功能区或脑电图10-20系统疗程：一般每周5天，每天刺激1-2次，根据病情可减量延长治疗磁刺激的优点磁刺激没有电流密度十分集中的区域，受试者无疼痛感肌肉骨骼等不良导体对脉冲磁场进入人体没有衰减作用，磁刺激可达深部组织，刺激深部神经磁刺激操作简
4、单，位置可变磁刺激无痛，无创，安全性好安全性应用TMS首先要保证被试的安全,因此应该遵从国际公认的技术要领。国际经颅磁刺激学会(InternationalSocietyofTranscranialMagneticStimulation,ISTS)网址上有关于安全性和技术要领的大量的规范2009年最新的安全指南禁忌症：1.佩戴心脏起搏器者2.严重心脏疾病，严重躯体疾病3.体内有金属植入物4.有颅内压增高者5.孕妇，儿童6.患者脑内靠近刺激线圈处有金属材料7.有癫痫发作风险:重度颅脑疾病、创伤、特发性癫痫、近期服用三环类等降低痫性发作阈值安全性副作用rTMS技术是安全的，但仍有潜在的副
5、作用：高频rTMS(＞10Hz)可能诱发癫痫，特别对有癫痫家族史者要慎重，必要做时要配备所有抢救设施。但低频rTMS(＜1Hz)则相对安全，有报道已用于癫痫病人受试者和操作者应戴耳罩以保护听力常见副作用局部不适和疼痛头痛，恶心神经认知的改变，面部抽搐听力的副作用，情绪改变一般这些副作用都可以耐受，超过90%的患者没有任何不适的反应磁刺激治疗的生理基础调节神经突触的功能1.动物实验表明,重复经颅磁刺激可提高神经传导兴奋性,降低突触传导阈值,使原来不活跃的突触变为活跃的突触,从而形成新的传导通路。低频TMS运动皮质引起运动诱发电位（MEP）抑制,而高频TMS则引起MEP增强,这种改变可
6、能与大脑内部突触活动发生了长时程抑制(LTD)和长时程增强(LTP)有关。2.重复经颅磁刺激治疗还可引起突触结构改变,如突触后致密物质厚度增加,突触间隙变窄而使突触传递功能增强。这表明,重复经颅磁刺激可通过调节突触功能影响神经网络重建刺激频率依赖性的可塑性LTDLTP由于早期受TMS的限制：平时1H在以下作为低频10Hz作为高频，可能都会产生LTD磁刺激治疗的生理基础神经突触再生重复经颅磁刺激可促进卒中后梗死周围生长相关蛋白43(growth2associatedprotein43,GAP43)和突触素的表达,并可能具有促进突触重建和完善突触功能的作用。而突触素既是突触发生的标志,
7、又是突触传递效能的反映,因此重复经颅磁刺激对局灶性脑缺血后脑可塑性物质产生了影响。磁刺激治疗的生理基础对脑血流的影响近年来的研究显示,重复经颅磁刺激可能对皮质局部代谢水平和脑血流有调节作用,可使局部脑血流和血流速度增加,有利于神经细胞生长,形成新的树突和轴突磁刺激治疗的生理基础对早期即刻基因表达的影响磁刺激引起皮质较广泛的C-fos基因表达增加，近中线结构（纹状体，丘脑，扣带回，室旁核等）尤为显著，在松果体，视网膜及调节生物节律区，有更敏感的转录因子CREB磷酸化形式
