团队合作优化抗菌治疗--陈瑞玲2011.7.23

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1、团队合作优化抗菌治疗首都医科大学附属北京天坛医院陈瑞玲crl668@sina.com抗菌药物的合理用药概念3R原则：合适的有指征的病人（Rightpatient）合适的抗生素（Rightantibiotic）合适的时间--早期治疗和适当疗程（Righttime）3D原则：Drug，Dose，Duration但是，在合理用药中，随着临床耐药/多重耐药问题的日益尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的提倡，显然既往的“合理用药”己经不能完全满足现有的抗菌治疗要求。优化抗菌治疗的概念应运而生。优化抗菌治疗2RDM：Rightpatient（有指征的

2、病人）Rightantibiotic（合适的抗生素）Dose（适当而足夠的剂量和给药次数）Duration（合适的疗程）Maxima1outcome（尽可能好的疗效）Minimalresistance（尽可能低的耐药）2RDM的结果自然是医疗费用下降。优化抗菌治疗强调的不仅是选用合适的药物，而是优选药物。优化抗菌治疗的重要理论依据是抗菌药物药动学/药效学（PK/PD）的研究成果◇意大利的研究显示：失败率病死率平均住院时间PK/PD调整的治疗组17．5%4．9%11天未按PK/PD用药组31．9%10．1%16天抗生素选择时需考虑的因素药物感

3、染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生以病人为中心团队合作合理用药基本原则及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)病人状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)正确的给药方案抗菌治疗原则尽早开始经验治疗（留取血标本后）根据细菌药敏调整用药尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合中重度疾病治疗初必须静脉给药，保证药物吸收剂量大于一般治疗量

4、，疗程宜较长，一般体温平后7-10日，有迁徙病灶者酌情延长（一）给药方案的选择选择药物种类和给药方案时，必须兼顾药效学（PD)和药动学(PK)两种参数。因为药效学和药动学相结合参数是判断抗菌药体内疗效的最重要指标临床药动学（PK）是研究在临床剂量下，体液中浓度（C）的时间（t）过程关系临床药效学（PD）则是研究体液中浓度与药效（E）的关系近年来将体外药效学指标MIC和体内药动学参数结合起来，即将PD与PK结合起来，以探讨抗感染化疗中的量-效关系（如Cmax/MIC），和时效关系（如T＞MIC），以优化给药方案评价药效作用的主要指标1、最低抑

5、菌浓度和最低杀菌浓度（MIC/MBC）用于比较不同药物的药效强度。MBC/MIC值比较接近时,说明该药可能为杀菌剂。2、累积抑菌百分率曲线以MIC试验中的药物浓度为横座标，累积抑菌百分率为纵座标描记的量效曲线，可用于比较不同抗菌药物效价强度。3、杀菌曲线是抗菌药物药效动力曲线。以药物作用时间为横座标，以细菌计数为横座标描记的时效曲线。曲线一般分三个时相：延迟期、杀菌期和恢复再生长期。可比较不同抗菌药物的杀菌速度和持续时间。4、联合药敏指数（FIC）（Fractionalinhibitoryconcentrationindex）FIC指数=M

6、ICA药联用/MICA药单用+MICB药联用/MICB药单用FIC<0.5协同效应FIC>0.5-1相加效应FIC>1-2无关效应FIC>2拮抗效应（二）抗生素药效学与药代动力学PK/PD—药代条件下的药效PARAMETERSPK：Cmax、AUC、T1/2PD：MICPK/PD：AUC/MIC，Cmax/MICT>MIC决定剂量依赖性疗效的关键参数8-10与临床疗效有关的PK/PD参数依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1

7、/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶、大环内酯类磺胺/甲氧苄啶链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、阿奇霉素、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数T>MIC和t1/2主要参数T>MIC,PAE，t1/2，AUC24/MIC浓度依赖性药代动力学与药效动力学(PK/PD)根据PK/PD，抗生素可分为：剂量依赖性时间依赖性喹诺酮类临床疗效主要取决于:Cmax/MIC：>8-10AUC24/MIC(AUIC)：>100-125(喹诺酮类对革兰氏

8、阴性肠杆菌与铜绿假单胞菌*)，>30(左氧氟沙星对肺炎链球菌*)头孢类临床疗效主要取决于:T>MIC：药物浓度超过MIC的时间时间浓度CmaxMICCmax/MICT>MIC*A