消化系统6个病种临床路径

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1、肝硬化腹水临床路径（2009年版）一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程（―）适用对象。第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10:K74+R18）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》復旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。2•有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。（三）治疗

2、方案的选择。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》復旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。1.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。(四)标准住院日为10-14天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K74+R18肝硬化腹水疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊

3、断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.入院后必须完成的检查：(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血；(2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)、HBV、HCV;(3)腹水检查；(4)腹部超声、胸正侧位片。2•根据患者具体情况可选择：(1)腹水病原学检查，腹部CT或MRI,超声心动检查;(2)24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。(七)腹腔穿刺术。1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者;疑似并发自发性腹膜炎者；2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC;3.麻醉方式：局部麻醉；4.术后处理：观察病情变化

4、，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。（八）保肝及利尿剂的应用。1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。2•利尿剂：咲塞米单用或联合应用安体舒通。（九）出院标准。1•腹胀症状缓解。2•腹围减小。3•体重稳步下降。1.无严重电解质紊乱。（十）变异及原因分析。1•出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。3•顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。二、肝硬化腹水临床路径表单适用对象:第一诊断

5、为肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）患者姓名：性别：_年龄：—门诊号：住院号:住院FI期：—年_月_日出院FI期：—年_月_日标准住院Fh10-14天间时天^1zr芽-院住---主要诊疗工作完宀步拟牌M教□□□□□i4XCV弐n.dudu剧下严者靛水和勉第级确茨患司腹腔察成上明葡帆查对腹观完□□□□□□□□重点医嘱长□□口□□临□口□□口口耽内护饮4ZJ重剂1:穿常需白检细化级盐24体尿諫腔水水蛋他瓏消二低记测利礎腹腹腹白其长□□□□□□临□□口□口主要护理工作號啓躺查朋录入健根检完记□□□□□□□□□□无□1.2.:因原冇□无□1.2.士名护签

6、师名医签时间住院第3-5天住院第6-9天

7、住院第10-14天要诊疗工作□上级医师查房□完成病历记录□评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g,有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量）□根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊□根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等）□上级医师杳房□完成病历记录□评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：1.系列性、治疗性腹腔穿刺术2.转诊行TIPS治疗3.转外科治疗□上级医师杳房，确定患者可以出院□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写□通

8、知岀院□向患者交待出院注意事项及随诊吋间□若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□低盐饮食□记24小时液体岀入量□测体重+腹围Qd□利尿剂临时医嘱：□根据病情需要卜-达□酌情复查：24小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定、肾功、电解质测定长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□低盐饮食□记24小时液体出入量□测体重+腹围Qd□利尿剂临时医嘱：□根据病情需要下达出院医嘱：□今日出院□低盐饮食□出院带药□嘱定期监测肾功能及血电解质□门诊随诊主要护理工作□基本生活和心理护理□监督患者进行出入量及体重

9、测量□正确执行医嘱□认真完成交接班□基木生活和心理护理□监督患者进行岀入量及体重测量□正确执行