缺血性脑血管病诊断及治疗

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1、缺血性脑血管病一、缺血性脑血管病概念缺血性脑血管病(IschemiccerebrovasculardiseaseJCVD),是指在供应脑的血管血管壁病变或血流动力学障碍的棊础上发生脑部血液供应障碍，导致相应供血区脑组织由于缺血、缺氧而出现脑组织坏死或软化，并引起短行或持久的局部或弥漫闹损害，造成一系列神经功能缺损症候群。缺血性脑血管病是导致人类死亡的三大主要疾病2—，仅次于心脏病及癌症,具冇高发病率，高致残率，高死亡率的特点。临床上大多数脑梗死是由于脑动脉血栓形成所致，一旦脑动脉阻塞，缺血、缺氧区域的脑组织细胞即刻发生一系列的“缺血瀑布样反应”，最后导致细胞死亡。传统的缺血性

2、脑血管病包括短暂性脑缺血发作(Transientischemicattack,TIA)>脑梗塞(Cerebralinfarction,CT),脑梗塞又称缺血性卒中(Ischemicstroke),临床上最常见的类型冇脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞。二、脑血栓形成脑血栓形成是脑梗塞最常见的类型，是脑动脉由于粥样硕化或血栓形成导致血管壁增厚、管腔狭窄或闭塞，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧软化坏死，出现局灶性神经功能缺损的症状和体征。脑血栓形成约山全部卒屮的的70%。【病因及发病机制】1.病因⑴基本病因：①血管管壁病变：大量临床及基础研究发现脑血管壁病变是脑血管病发

3、生的基础，而脑血管壁病变主要山高血压和动脉粥样硬化引起，因此脑血管病的主要病因是高血压和动脉粥样硕化。其他原因冇先天性血管发育异常，血管炎，血管淀粉样变，内科系统疾病引起的血管管壁病变。②心脏病：风湿性心脏瓣膜病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等产生的心内栓子脱落是脑栓塞的主要病因。③侧枝循环功能不全是缺血性脑血管病发生发展的主要因素。④其他病因包括栓子(空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等)、脑血管痉挛、外伤、夹层动脉瘤、Moyamoya病等。⑤部分脑梗塞原因不明，可能与抗磷脂抗体、蛋白C和蛋白S等有关。⑵促发因素：①血流动力学障碍：血压界常,高血压或低血压；心功能不全或心律失常；血容量

4、不足等。②血液成份界常：各种來源的拴子，主要是心源性和动脉管樂脱落的栓子;血液高粘度；血小板减少或功能异常；凝血系统或纤溶系统功能异常。2.发病机制脑血管由于血栓形成或栓子脱落造成狭窄或闭塞，该血管供血区脑组织血供不足或无血供，导致脑组织缺血缺氧或坏死而出现一系列临床表现。其屮血栓形成大致需经过如下过程:血管内皮损伤，血小板粘附，血小板聚集释放，凝血与血栓形成。栓塞是心脏或大动脉管壁脱落的斑块随血流进入脑循环时滞留在管径与栓子直径相当的脑血管内，阻断血流。血流动力学障碍时脑灌注不足，尤其是所谓的“分水岭”区，首当其冲最先受累，形成分水岭梗塞。脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明

5、显，8-48小时缺血最重的中心部位发生软化，周围形成半暗带。大面积脑梗塞时，脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。在这里需要明白几个概念：缺血时间窗，缺血的血流量阈值，半暗带(电衰竭，膜衰竭)，再灌注损伤。脑梗塞损伤的机理：兴奋性氨基酸学说、氧自由基学说、钙超载学说、酸中毒学说、NO学说、内皮索学说、基因学说等。【临床类型】1.根据症状体征演变过程分为：⑴完全性卒中(completestroke):卒中发生后临床表现比较严重进展较快,常于数小时内(<6h)达到高峰。⑵进展性卒中(progressivestroke):Y-中发生后临床症状较轻微，但呈进行性加重，在

6、48小时内仍持续进展，氏至岀现较严重的神经功能缺损。⑶可逆性缺血性神经功能缺失(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND):卒中发生后临床症状较轻微，但可持续存在，可在3周内恢复。2.根据临床表现结合影像学证据分为：(1)大面积脑梗塞：通常是颈内动脉主干及其分支主干、椎一基底动脉主干的完全性卒中，临床症状重，进行性加垂，容易出现脑水肿和話颅压征象，可以发展为脑疝。⑵分水岭脑梗塞：和邻血管供血区分界处或分水岭区局部缺血,也称边缘带脑梗塞，多是血流动力学障碍所致，可分为皮质型和皮质卜•型。症状轻，恢复快。⑶出血性脑梗塞：脑梗塞后病变血管远

7、端血管结构功能障碍，使血液漏出或继发出血，多见于大面积脑梗塞，血管再通时更容易出现，可以此来判断有否再通。(4)多发性脑梗塞：山不同供血系统血管病变引起的脑梗塞，多是反复发作所致。3.根据不同供血系统分为：⑴颈内动脉系统血栓形成。⑵椎一基底动脉系统血栓形成。【临床表现】本病多见于中老年人，动脉炎、脑血传发育异常多见于青年人。常在女静或睡眠中呈急性或亚急性发病，有些患者病町有一次或多次短暂缺血发作。症状多在1〜3天内逐渐达到高峰，一•般意识淸楚，不出现颅内压增高。约有10%—30%的患者起病缓慢或无临床症