脑卒中吞咽障碍的康复治疗

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1、在脑损伤患者的康复治疗中，经常会遇到摄食一吞咽障碍的问题，其发生率因统计数字是否包括急性期一过性吞咽障碍而高低不一。合并摄食一吞咽障碍的患者容易引起脱水及营养不良，并且还会经常发生吸入性肺炎，气管阻塞，特别是老年患者，即使轻微的误咽也可能导致严重的呼吸系统疾患。而且，为使患者尽早地进行康复训练，也必须改善其摄食一吞咽功能，以摄取足够的营养，使Z貝备必要的体力。【吞咽的发牛机制】吞咽动作分为口腔、咽、食道3个时相，对摄食一吞咽障碍的评价，一般分为以F6个阶段。1.1对食物的认识是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集屮、对食物反应冷漠的患者，

2、在进食吋则极易发生误咽。1.2细食II唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口屮即使将食物送入口腔，亦多又漏出。1.3咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的形状（食块），其形成经过因食物的形态而异。流质饮食原本就易于吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上卜-活动，使晃镌谏嘤診搽褂洱煌蒲境12•匪掠丁纬墙晨掠还烫迨澄镌虺巴蒲咕捉馈麓猱刚琛澳二樺捉馈保力咂遗笥一畴⑹故澄镌谧猿革夏二掠T孕纬境晨秽〉捉朗保买（19）鑒舷隆11•甌硕耸比枫绳恥喔洌谙坎浚厂账危憊澄铮雅什俊H绻捉涝硕⑹晨柵男纬杉氨3植荒苓忱

3、咅瓦桑蝴澄错婵弑秽襦鹫滔拢婵映谕萄史瓷淳騁氨慷魅胖什俊？1.4食物入咽（口腔相）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，发生吞咽动作。如果咀嚼后不能将食块顺利地送至舌根，可嘱患者头后仰，或仰卧，利用重力的作用促进食块抵达舌根部入咽。1.5食块通过咽部（咽相）食块抵咽，旋即软胯和会厌分别闭锁该部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌报向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历吋约0.5S。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸吋进入气管，

4、或者出于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。1.6食块通过食道（食道相）食块进入食道后，由于食道内的负压作用，使食快沿食道不行入胃。【评价】通过6诊及患者主诉，在掌握基本资料的基础上，仔细观察患者进食情况，作出评价与诊断。对于咽部以下的正确评价，有赖于X钱造影检查。患者在进食过程中发生呛咳、声咅变化、烟部不适感、食物残留感及食后咳嗽，一痰中混有食物、反复发作性肺炎等都是吞咽障碍的典型症状。对于食欲不振、进食时间延长、疲劳感、体重下降的患者，应注意确诊有无援食一吞咽障碍的问题。饮水试验是一种较方使、常用的鉴别方法。饮水试验的具体操作如下：患者取坐位，以水杯盛温水30ml且递给患者

5、，瞩其如D常一样将水饮下，注意观察患者饮水经过，并记录所需时间，一般可分卜•述5种情况。a.一饮而尽，无呛咳；b・两次以上喝完，无呛咳；c.一饮而尽，有呛咳；d.两次以上喝完，有呛咳。c•呛咳多次发生，不能将水喝完。判断。①正常：a5sZ内；②可疑：5s以上，b；③异常：c,d,e。评价时，应注意对摄食一吞咽过程中的每个阶段、口腔诸器官的活动、食块的形成程度，以及食物残留部位等进行详细地观察。此外，还应通过改变患者的体位、食物形态，以及餐具种类等观察其相应变化。吞咽活动是一种极其快速11复杂的运动，因此，应用X线透视观察冇时较困难，最好采用录像技术，以使反复观察，找出发生障碍的

6、确切部位。一般用倾作为造彩剂，将其调成流质或半流质，分别于会在坐位及30度66度半坐位对患者进行吞咽检查。VF检查对观察烟部以下的吞咽反射、软照、舌骨、舌根的活动、喉头的举上及闭锁、咽壁的蠕动、梨状隐离及会厌谷的残留物非常有用，对确定有无误咽更是不可欠缺的有效的方法，一般常把呛咳看作是发生误咽的表现，但是有些危重患者，其喉头、气管的感觉功能低厂即使发生误咽亦不会出现呛咳，所以仅仅依靠临床观察是难以做出正确评价的。通过VP检查，还可以鉴别吞咽障碍系器质性或功能性，确切掌握吞咽障碍与患者休位、食物形态等的相应关系。此外，述应对患者进行构音、口腔器官，以及高级脑神经功能检查（包括失语

7、、失行、失认、智力等），因为智力及认知功能低下等口腔功能以外的因索也可以导致摄食一呑咽障碍。详细、全面地评价，有助于有的放矢地制定康复训练计划。【训练方法】分为基础训练及摄食训练。基础训练是针对那些与摄食一乔咽活动有关的器官进行功能训练；摄食训练则是实际进食的训练。【摄食一吞咽障碍的综合训练】2.1以口腔为主的吞咽功能训练：①发咅训练:先利川单字单咅进行训练，通过张闭口动作，声门开闭促进口曆肌肉运动和声门的闭锁功能。②舌肌、咀嚼肌运动:嘱患者深吸气后，使口腔充满气体后轻轻呼岀;舌前伸、后缩，