“一元论”的诊断思路不可轻易放弃

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1、“一元论”的诊断思路不可轻易放弃［思维方法］“一元论”的思维模式具有浓厚的临床医学职业色彩，与其他科学领域的思维模式相比，其特异性是显而易见的。这是由于我们所从事的临床医学的实践活动之规律所决定的。我们面对疾病诊断，都要涉猎到若干错综复杂的疾病症状或体征，一种疾病一般不会只表现出一个症状，多个症状有主有次，这些症状之间又都具有紧密的联系，几乎是“同出一辙”。医生诊断疾病的目的就是要把这些症状归类、总结，得出一种疾病Z结论,这就是“一元论”的实质。为此，我们呼吁，“一元论”的诊断思路不可轻易放弃！是上消化道出血还是下消化道出血？一位屮学老同学的老伴身体不好，病怏怏的，常年看病、吃药。一天突然

2、接到他的电话，在电话中急切的告诉我：他老伴有病住院，病很重，已经手术了，仍不见好，现在抢救，希望我能去一趟。我说：这事得通过医院邀请，我去也只能以朋友或家属身份出现，不能轻易地参与医疗事宜。很快，医院的院长亲自来电话，希望我能前往会诊。我欣然前往。我到现场才知道，同学的这位老伴在4年前因胆囊炎胆石症行手术治疗（胆囊切除），术后经常发生右上腹部疼痛，不敢进油腻饮食。经服药治疗，效果不显著。时好时犯。1周前突然发生右上腹部疼痛加重,呈绞痛难以忍受。同时出现发热、黄疸。当时按胆总管结石入院治疗，考虑行二次手术。在准备手术期间，患者血压下降，并出现烦躁不安等精神症状。考虑病情发展，诊断为并发急性梗

3、阻性化脓性胆管炎。当日下午，边抗休克边手术。行胆总管切开取石，T形管引流。术中见胆总管内胆汁呈混浊脓血性。术后T形管引流量200ml/0左右，仍然呈脓血性。同时，患者血压一直偏低，在80/50mmHg±下波动。术后第2天，患者突然出现淡红色血性稀便约200ml,其后，多次排出血性稀便。化验检查淡红色血性稀便，潜血（++）。当时，会诊医生对血性稀便的来源进行了深入地讨论，多数人认为应该归属于下消化道出血，因为患者没有呕血、黑便，不符合一般上消化道出血的规律，另外，血便乂不是鲜血便，可以除外直肠、肛门疾病而来，最大可能是结肠病变引起。也有人提出，不能排除上消化道出血，因为若出血较快，刺激肠管运

4、动较强，血液在肠管中存留时间较短，也不一定都是黑便，至于出血部位考虑最大可能是由胆道出血引起的。但是，就患者术后胆道引流情况而言，似乎也不好解释因此而导致血便。为了明确患者出现血便的原因，急行结肠镜检查，未见异常。基本排除了下消化道出血。还有没有第3种可能？这时，我提出“应激性溃疡”，得到大家比较一致的认同。对这样一个病情危重的患者来说，特别是胆道感染导致的休克，发生应激性溃疡的可能性极大。应激性溃疡的最后确诊的方法是胃镜检查，由于当时情况实在难以进行胃镜检查，决定按照应激性溃疡处理。2天后。终因病情危重，抢救无效而死亡。诊断过程提示消化道出血部位上消化道出血？下消化道出血?消化道出血原因

5、上消化道——胆道出血；下消化道——结肠岀血。从一元论观点出发考虑，冇无第3种原因休克，危重患者可能出现“应激性溃疡”，符合一元论临床思维原则。心得与感悟本病例的处理经过总体是比较合理而及时的。但是，冋顾一下初期面対消化道岀血的病因讨论，我们也应该承认曾经几乎走入歧途，究其原因主要是违反了临床诊断的基本思路——按照一元论思维考虑问题，应该尽一切可能从与所怠疾病紧密相关的病症来考虑、解释出现的临床征象，而不要轻易地“另起炉灶”，再想到与本病不相关的其他疾病，如结肠疾病。考虑胆道出血和应激性溃疡，从思路上來说都是止确的，用哪一个來解释消化道出血更贴切，就应该确定为哪一个疾病。此乃临床诊断的基木规

6、律,也是我们应该从本病例屮吸取的重要教训。