[临床指南系列]—

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1、［临床指南系列］—慢性心力曩竭【概述】心力衰竭(简称心衰)是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征。其主要特征为左心室和(或)右心室功能障碍及神经体液调解的改变，常伴呼吸困难、体液潴留、运动耐受性降低和生存时间明显缩短。【临床表现】1.常见症状①呼吸困难：肺淤血所致，依病情不同可出现劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，其至端坐呼吸；②疲劳和虚弱；③咳嗽，多为干咳；④夜尿和少尿，前者见于心衰早期，后者由心排出量显著减少所致，提示预后不良，⑤胃肠道症状，系由于腹内脏器淤血和水肿，可出现上腹

2、不适、饱胀感、畏食、恶心、呕吐和便秘等。此外，还可有迟钝、记忆力减退、思维紊乱，甚至产生精神症状，尤多见于老年患者。2.常见体征①心血管检查有心肌增大、第三心音(S3)或笫四心音(S4)、奔马律、交替脉;②可岀现静脉压升高表现，如颈静脉明显充盈、肝颈静脉逆流征阳性；③肝肿大；④体液潴留超过止常体重(干重)5%以上可出现外周水肿，先见于足踝部和胫而部，卧床者的腰紙部，严重者有腹水和全身水肿。3.辅助检查心电图、X线胸片、二维超声心动图和多普勒超声、核素心室造影和心肌灌注显像、冠状动脉造影以及心肌活检等；

3、实验室检查如检测血电解质、肾功能、肝功能等，有助于明确心衰的病因，作出诊断和鉴别诊断。血浆B型钠尿肽(BNP)和N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)G证实有助于心衰的诊断和预后评估。4.心功能不全程度的评估采用NYHA分级法，分为I・IV级。【诊断要点】1.慢性收缩性心衰①左心室增大、左心室收缩期末容量增加、LVEF<40%；②有基础心脏病的病史、症状和体征；③呼吸困难；④全身体液潴留的表现如下肢水肿、肝大等。2.慢性舒张性心衰①有典型心衰的症状和体征；②LVEFiE常(>45%),左心腔大小止

4、常；③冇左心室舒张功能异常的证据；④无心脏瓣膜异常，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、浸润型心肌病、限制型心肌病等。后面3项须应用超声心动图作出评佔。3•慢性心衰的阶段划分根据心衰的发牛和演变，从心衰的高危人群进展为器质性心脏病，出现心力衰竭症状和体征，直至成为难治性心衰的全程，可区分为A、B、C、D四个阶段。阶段A（丽心衰阶段）高危、易患人群，无器质性心脏病，无心衰症状和（或）体征阶段B（前临床心衰阶段）冇器质性心脏病，但无心衰的症状和体征，相当于NYHAI级阶段C（临床心衰阶段）冇器质性心脏病，过去或

5、现在冇心衰症状和体征，相当于NYHAILIII和部分IV级阶段D（难治性终末期心衰阶段）进行性发展的器质性心脏病，积极治疗后仍有心衰症状和体征，且需特殊干预，相当于部分NYHAIV级【治疗方案和原则】1.一般治疗①消除心衰的诱因，如感染、心律失常尤其快速型心房颤动、电解质紊乱、肺梗死，以及用药不当；②积极治疗和控制基础心血管病变；③调整生活方式，如限制钠盐摄入在2〜3g/d（轻度咸＜2g/d（屮重度心衰），限制液体摄入、低脂饮食、戒烟。失代偿期须卧床休息；④加强心理疏导减少各种精神剌激。2.药物治疗已

6、确定有效的药物如下。（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：从小剂量开始，毎隔1〜2周剂量加倍，直至目标剂量或最大耐受剂量。⑵血管紧张素I【受体拮抗剂（ARB）：适用于不能耐受ACEI且LVEF低卜•者。从小剂量开始。（3）卩受体阻滞剂：从小剂量开始，每2〜4周剂量加倍，直至口标剂量或最大耐受剂量。（4）醛固酮受体拮抗剂：适用于中重度心衰、NYHAIV级患者，需注意监测血钾。（5）利尿剂:（6）地高辛：采用维持量疗法，即起始使用固定剂量0.125〜0.25mg/d,心衰伴快速型心房颤动的患者，可适当

7、壇加剂量，以控制心室率。（7）米力农:静脉注射:负荷量25〜75ug/kg,5〜10分钟缓慢静注,以后每分钟0.25〜l.Oug/婕维持。每日最大剂量不超过1.13mg/kg。(8)左西孟旦：本品适用丁•传统治疗(利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄类)疗效不佳,并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭(ADHF)的短期治疗。木品仅用于住院病人，治疗的初始负荷剂量为6〜12pg/kg,吋间应大于10分钟，之后应持续输注O.lyg/kg/min。1.非拔物治疗心脏再同步化治疗(CRT)、心脏自动除颤

8、复律器(ICD),以及兼有两者功能的再同步除颤复律器(CRT-D)可酌情考虑使用。无英他可选择治疗方法的重度晚期心衰患者，为心脏移植的候选者。2.心衰各个阶段的处理阶段A：控制各种危险因素，有多重危险因素者可应用ACEI或ARB。阶段B：除阶段A的措施外，对于心肌梗死后或LVEF低下者可用ACEI或卩・B。阶段C：适用阶段A和B的措施，常规应用利尿剂、ACELP-B,述可应用螺内酯等。阶段D：除上述措施，须应用特殊干预方法。