森工总局建设局，各市地建设工程招投标监管机构，有…

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1、工程招标代理机构信用评价申请表机构名称：证书编号：证书磁时间：申请评价时间：黑龙江省住房和城乡建设厅制填表说明1、本表适用于工程招标代理机构信用评价。2、本表除签名、签字外，一律用计算机打卬，不得涂改，纸张应为A4纸。3、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。4、表二填写近一年公司承担过的主要工程招标代理项目。5、表二、表三、表四栏目不足者可另附页。6、兼营工程招标代理业务的单位，在本表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。7、本表所列栏目按有关规定需附证明材料的，信用评价时必须携444-"币'O企业法定代表人声

2、明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的《工程招标代理机构信用评价申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次信用评价申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人签名：（公章）年月日一、工程招标代理机构基本情况机构名称成立时间资格证书编号资格等级营业执照注册号经济性质开八银行及帐号注册资金详细地址邮政编码法定代表人年龄职称电话技术经济负责人年龄职称及注册资格电话企业实有人员：人具有中级以上职称或者工程建设类

3、执业注册资格人员：人；其中：工程建设类执业注册人员：人；注册造价工程师：人。资格证书有效期承担业务范围主营：兼营：资金及经营情况资产总额：万元资本金：万元流动资金：万元所有者权益：万元营业利润：万元所得税：万元负债总额：万元利润总额：力元净利润：万元近一年内代理工程数量：项；代理T程面积：万平方米近一年内代理招标的工程累计中标金额：万元二、近一年内承担过的主要招标代理项目序号项目名称项目编码招标项F1类型代理合同编号委托单位及代理日期工程规模(m2)中标人中标金额(万元)项H代理人员姓名招标文件编制人：招标文件审核人：招标文件市定人：招标文件编制人：招标文

4、件审核人：招标文件审泄人：招标文件编制人：招标文件审核人：招标文件市定人：招标文件编制人：招标文件审核人：招标文件审定人：近一年内中标金额合计：三、代理机构工程建设类执业注册人员序号姓名出生年月是否离退休身份证号码专业职称及证书号执业注册及证书号省招标代理专职人员证书号!1!1、代理机构中级以上职称专职人员序号姓名出牛•年月是否离退休身份证号码专业职称及证书号省招标代理专职人员证书号五、信用评价意见工程招标代理机构申请意见市（县）工程招投标主管部门意见法定代表人（签字）：（公章）年月日负责人签字：（公章）年月日省招标代理机构信用评价委员会意见负责人签字：年

5、月日