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时间：2019-10-17
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1、北京实验室建设申请书实验室名称：学科分类：牵头单位：填报时间：北京市教育委员会制—、基本情况实验室名称北京实验室研究方向学科分类牵头单位申报工作联系人手机固定电话邮件实验室地点联4单位学校企业二、实验室工作基础71S3000?)三、研究规划及预期目标（规划时间可为三年，明确每个阶段的任务和目标，目标要具体，并明确成果表现形式）四、实验室主要学术人员情况单位姓名职称/职务年龄研究方向学术称号注r学术称号〃，如：教育部创新团队、新世纪优秀人才、长江学者、国家杰青、创新群体、院士等。五、实验室建设委员会组成人员情况主任委员姓名性别出生年月职称/职务研究领域工作
2、单位联系电话E—rrai1副主任委员姓名性别出生年月职称/职务研究领域工作单位联系电话E—rrai1姓名性别出生年月职称/职务研究领域工作单位联系电话E—rrai1姓名性别出生年月职称/职务研究领域工作单位联系电话E—rrai1姓名性别出生年月职称/职务研究领域工作单位联系电话E—rrai1姓名性别出生年月职称/职务研究领域工作单位联系电话E—rrai1六、实验室主要条件情况表实验室面积平米大型仪器设备总件数（10万元以上）仪器设备总价值万元现有大型仪器设备名称规格价值购置日期备注配套设施情况、安全措施、特殊技术安全、环境保护、整洁卫生等方面情况概述七、
3、认定审核牵头单位申请北京实验室意见：（需写明支持措施、配套经费和运行经费额度）主管领导签名：年月日评审专家组意见:专家组组长签字：年月日市教委意见：主管领导签字：年月日
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