关于执行《渭南市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》的实施

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1、关于执行《渭南市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》的实施细则（陕铁院职工医疗报销管理办法）第一条：根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《陕西省渭南市城镇职工基本医疗保险制度改革方案》，结合我院实际，特制定本实施细则。第二条：根据劳动和社会保障部劳社部发〔1999〕20号及渭南市相关文件规定，基本医疗保险实行属地管理原则，我院参加渭南市城镇职工基本医疗保险，执行渭南市医改配套政策，院内自收自支，自行管理。待条件成熟后纳入渭南市范围内运行。第三条：改革的目的：根据社会主义初级阶段的国

2、情，为适应社会主义市场经济体制的要求，建立城镇职工基本医疗保险制度，使基本医疗保险水平与社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，采取基本医疗保险费由单位和职工双方负担共同缴费的机制，增强职工自我保障意识和医疗费用节约意识。第四条：基本医疗保险基金实行学院统筹和个人账户相结合。第五条：基本医疗保险对象为学院在职职工和退休职工（不含外出劳务和退休后另谋职业者）。第六条：离休人员、工（公）伤、职业病和经学院医务鉴定委员会确认的旧病复发人员、女职工生育不纳入基本医疗保险范围，经费按原渠道解决。第七条:在

3、职职工和离退休职工的供养直系亲属不属于医保范围，不享受医疗费报销。第八条：医疗保险基金实行专项管理，专款专用。第二章基本医疗保险基金的收缴和管理第九条：职工基本医疗保险金由学院提取专款和职工个人缴纳组成。1、学院以上年度职工工资总额作为基数，按6%提取专款。2、职工个人以本人上年度月平均收入为基数，按2%缴纳，由学院从工资中代扣代缴。3、退休人员不缴纳个人医疗保险费。第十条：设立职工大病互助医疗基金。所有参保人员（含退休职工），按每人每月5元的标准缴纳大病统筹医疗基金。其中：个人从工资中代扣2元，单位

4、缴纳3元。第三章职工个人医疗账户的建立第十一条：职工基本医疗保险金由统筹基金和个人账户两部分组成。第十二条：职工个人账户由人事处负责建立。个人缴纳的2%医疗保险金全部计入个人账户。第十三条：划入个人账户的基本医疗保险费，按职工的不同年龄分段确定。其中35岁及以下按本人年工资总额的2.5%划入（含个人缴纳的2%,下同）。36岁至45岁（含45岁）按本人年工资总额的2.8划入。46岁以上按本人年工资总额的3.1%划入。第十四条：退休职工按个人统筹项目内养老金的4.3%计算个人账户基金。第十五条：学院提取的

5、6%专项基金划拨个人账户后的余额和大病互助医疗基金为学员基本医疗统筹基金。第十六条：职工调转、个人账户结余基金由学院清算后退还本人。第四章基本医疗统筹基金的使用第十七条：个人账户用于支付医疗门诊费用，统筹基金用于支付住院医疗费用。个人账户和统筹基金分别核算，不得相互挤占。第十八条：职工住院使用统筹基金，每次根据所住医院的级别不同，设置不同的起付标准，在一个参保年内多次住院的，起付标准依次降低。退休职工与在职职工执行统一起付标准（见附表）项目医院级别起付标准（全市职工年平均工资的％）自付比例（%）（起付

6、标准以上至最高支付限额以下）大病互助医疗保险自付比例（%）（最高支付限额以上6万元以下）46岁及以下46岁及以上46岁及以下46岁及以上退休人员3级医院98131210102级医院87111081级医院76986注：起付标准：指渭南市职工上年度平均工资的百分比。自负比例：指自负标准以上至最高支付限额以下个人应付的比例。第十九条：统筹基金对每个参保职工的年支付限额为渭南市职工上年度平均工资的4倍（2000年为：5637x4=22548元）；职工住院使用统筹基金，按照不同情况由个人支付一定比例的费用。第二

7、十条：统筹基金的使用严格限制在规定的基本医疗服务项目、设备标准、药品《用药目录》、费用开支范围内，超出部分职工自负。超出基本医疗最高支付限额医疗费，由大病互助基金支付。大病互助医疗基金的最高限额为基本医疗最高支付限额以上6万元以下的金额（2000年为22549元至59999元）。由大病互助基金支付医疗费时，个人负担一定的比例。第二十一条：在一个参保年内职工每住一次院，需自付一次起付标准金，二次住院起付标准降低3个百分点，三次以上住院起付标准统一为渭南市上年度职工平均工资的2%。第五章职工门诊管理第二十

8、二条：个人账户用于门诊医疗费用支出。包干到人，节约归己，超支自付。第二十三条：离休人员，按规定在医疗基金中报销门诊和住院费用。医疗用药仍按《用药目录》规定办理。第六章职工住院管理第二十四条：职工（含离、退休人员）住院，先由个人全额垫付医疗费。治疗终结，凭以下资料审核报销：①住、出院证；②诊断证明；③用药明细单；④检验单；⑤正式出院发票。第二十五条：非异地安置的离、退休职工未经学院同意而在外就医，所发生的医疗费用，不予以报销。第二十六条：严格执行《渭南市基