临床技能竞赛辅导材料

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1、全国高等医学院校大学生临床技能竞赛133个考点，基本涵盖了临床医学专业学生实习中需要掌握的理论知识和操作技能，培训教材以教育部指定参考书为准。临床学院在培训学生参加第二届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛培训过程中，以指定参考书为基础，就一些临床技能操作的流程、规范做了深入的讨论和研究，取得了一些经验，现汇集成册，操作流程、规范分内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科.皮肤科、麻醉科、护理操作九个部分，希望在临床医学专业学生实习培训过程中发挥作用。宋岩2病史采集问诊问诊（病史采集）是诊断疾病的重要步骤之一。是通过医生与患者进行提问与回答，了解疾病发生与发展的过

2、程。科学的问诊方法，系统全面地采集真实的病史资料，是做出临床正确诊断的前提和保证。一、问诊前的准备：1、步入病房，站在病人右侧，向病人问候（或和病人打招呼）并作自我介绍，如“我是XX医生，在您住院期间具体负责您的诊治工作，有什么要求、想法，有什么不舒服可以告诉我”等等。（最好佩戴胸牌，这样可以更好的让病人和家属对你有所了解）2、和病人及家属讲明病史采集的意义和目的，以取得病人及家属的合作与配合。3、和病人适当沟通，消除患者的紧张、拘朿心理，态度和蔼、诚恳、耐心，病人陈述时要认真听讲。二、问诊注意事项：1、问诊过程中，注意人文关怀。如据情可以询问病人“累不累，需要休

3、息一会儿吗？”等。2、注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。3、语言通俗易懂，避免医学术语，避免诱导性，暗示性，责难性提问。4、巧妙引导，不生硬打断病人叙述，对病人关心爱护，有礼貌。5、问诊结束后，应谢谢病人的合作，且说明下一步对病人的要求，接下来做什么。三、问诊的内容:（-）一般项目询问：1、包扌舌患者的姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、工作单位、职业、入院日期。2、若病史陈述者不是患者本人，则应注明与患者的关系。（二）主诉：患者本次就诊的主耍原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显的症状和（或）体征及开始出现的时间。记录主诉应简明扼要，

4、一般不超过20个字。应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断术语。（三）现病史：是病史屮的主体部分。它记述患者从发病到就诊时疾病的全过程。即发生、发展、演变和诊治经过。1、起病情况与患病的时间：包括发病的时间、地点、环境、起病的急缓情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。2、主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续的吋间和程度，缓解或加重的因素。3、病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、感染等）以及诱因（包括:情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等）4、病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。5、伴随症状：

5、是在主要症状基础上，又同时出现的一系列的其它症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。6、诊治经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法（药物应说明：药物名称、剂量、时间和疗效）、效果、不良反应。7、病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、食欲及食量的改变、体重变化、睡眠与大小便的情况等。（四）既往史：包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史及密切接触史、预防接种史、外伤及手术史、输血史、药物及食物过敏史，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。记

6、录顺序一般按年月的先后排列。（五）系统回顾：八大系统1、呼吸系统2、循环系统3、消化系统4、泌尿生殖系统5、血液系统6^内分泌代谢系统7、神经精神系统8、肌肉、骨骼系统（六）个人史1、社会经历：包括出生地、居住地区和居留吋间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。2、职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。3、习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。4、冶游史：有无不洁性交史，有无尖锐湿疣、淋病性尿道炎和性病史。（七）婚姻史未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康

7、状况、性生活情况、夫妻关系等。（八）月经史和生育史月经初潮年龄，月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：行经即（夭）初潮年龄育二丫丫、末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经周期（天）初孕年龄，妊娠和分娩情况（流产、早产、难产、死产、产后出血史）有无产褥热，节育及绝育情况。（九）家族史1、双亲与兄弟姐妹及子女健康与疾病情况。2、有无遗传病及其相关疾病。3、是否有与患者同样的疾病。4、说明已死亡直系亲属的死因与年龄。5、若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图显示详细情况。体格检查体格检查

8、是医师运用