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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗应可净RespiratoryCareinUSDr.McFadden重症哮喘的几个临床问题沈华浩ClinicalPearlsofmechanicalventilation••-Dr.MTerry关齡炎的方力争机械通气病人的营养支持潘孔寒机械通气病人的监测评估与常见问题处理…袁月华ARDS诊治进展•洪武军常规机械通气新进展刘容机械通气撤离技术骆荣华气雾治疗及氧气疗法葛慧青肺血栓栓塞症的诊断与治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸科ICU应可净名词与定义•PET为来至静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病
2、，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理&理特征。•PI肺梗死(pulmonaryinfarction):肺动脉发生栓塞后，若其分配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。•引起PET的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)OPET常为DVT的并发症。•PET与DVT共属于静脉血栓栓塞症(venousthromboembolish,VTE)VTE的原发危险因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋片原血症血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合症纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A
3、基因变异V因了Leiden突变(活性蛋白C抵抗)纤溶酶原不良血症蛋口S缺乏蛋白C缺乏VTE的继发危险因素创伤、骨折：競部骨折(50%・75%)、脊髓损伤(50%-75%)外科手术后：疝修补术(5%)、腹部大手术(15%-30%)、冠脉搭桥术(3%・9%)脑卒中(30%-60%)肾病综合征中心静脉置管慢性静脉功能不全吸烟妊娠/产褥期血液粘滞度增高血小板异常克罗恩病(Crohn^disease)充血性心力衰竭(>12%)急性心肌梗死恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖因各种原因的制动/长期卧床长途航行或乘车旅行口服避孕药真性红细胞增多症植入人工
4、假体高龄临床表现症状和体征：无特异性，取决于栓塞部位大小及病人的基础疾病。第二症状体征本身无特异性。最常见的症状和体征为呼吸困难(80%-90%),胸痛(40%-70%),心动过速(30%——40%),其他可有晕厥、咯血、休克、发热等。实验室检查ECG血气分析血浆D-二聚体(D-dimer)•ECG异常达70%,最常见为窦性心动过速，非特异性ST段和T波改变。肺性P波5%(据PIOPED研究ProspecitiveInvestigationofPulmonaiyEmbolismDiagnosis)，右心室肥厚，右束支阻滞。•血气分
5、析AaDO2增大，呼吸性碱屮毒。当有严重低氧血症，CXR又正常，又没有基础疾病时高度怀疑。•血浆D・二聚体(D・dimer)是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶解产物，为一个特异性的纤溶过程标志物，对急性PET诊断的敏感性达(92%-100%),特异性40%-43%o若其＜500ng/L,可基本排除PTE,ELISA法较可O影像学检查胸部X线片超声心动图核素肺通气/灌注扫描螺旋CT核磁共振MRI肺动脉造影•胸部X线片缺乏特异性。PIOPED研究，最常见的症状为肺不张，肺部浸润和胸腔积液，仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE,但在提
6、供线索及除外其他疾病有价值。•超声心动图在提示诊断和除外其他心血管疾患方面重要价值，若在右房或右室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE,可以作岀诊断。•核素肺通气/灌注扫描是PTE重要诊断方法，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺失，并与通气显像不匹配，须密切结合临床进行判读。扫描结果分为三类1、高度可能：征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或CXR无异常(PIOPED89%PTE)2、正常（PI0PED91%除外PTE）3、非诊断性差异•螺旋CT和电子束CT造影能够发现段以上肺动脉内栓子，是PTE的诊断手段直接征象
7、为肺动脉内的低密度充盈缺损，敏感性在53%-89%,特异性为78%-100%,对亚段PTE的诊断价值有限。•核磁共振MRI对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患者易于接受。•肺动脉造影为PTE诊断的经典与参比方法。其敏感性为98%,特异性为95%・98%,为一项有创检查，发生严重并发症的可能性为1.5%oDVT的检查•超声技术：可以发现＞95%近端下肢静脉内的血栓，对腓静脉和无症状的下肢静脉血栓，其检查阳性率较低。•MRI：对有针状的急性DVT诊断的敏感性和特杲性大90%-100%,对检出盆腔和上肢深
8、静脉血栓有优势。•肢体阻抗容积图IPG：可间接提示静脉血栓形成，对有症状的近端DVT有很高的敏感性和特异性，对下肢静脉血栓敏感性低。•静脉造影：是诊断DVT的金标准，诊断的敏感性和特异性接近100%o诊断方案初诊：危险因素临床表现、症状、体征EKG
