起重机械定期(首次)检验申请表

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1、起重机械定期(首次)检验申请表编号：申请单位名称申请单位通讯地址申请单位联系人电话申请单位联系人手机使用单位名称使用单位地址使用单位统一社会信用代码使用单位安全管理人员制造、安装许可证编号或型式试验证书编号(注D-1)设备品种(型式)产品型号规格台数提交的资料：首检：1.产品设计文件(总图、主要受力结构件图、电气原理图、液压或者气动系统原理图、使用说明书等)；2.产品质量合格证明(包括合格证、质量证明书等)；3.特种设备制造许可证或者许可受理决定书、安装改造修理许可证或者许可受理决定书、整机型式试验证书(必要

2、时提供型式试验报告)；4.安全保护装置和电动葫芦的型式试验证书(必要时提供型式试验报告)；5.整机船运证明、照片等资料(以整机滚装形式出厂的起重机械)；6.起重机预期用途和使用环境证明、起重机安装基础与土建验收证明；7.加盖申请单位公章的统一社会信用代码证复印件或加按手印的个人（该起重设备产权人）的有效身份证复印件；8.自检记录。定检：1.上次检验报告；2.加盖申请单位公章的统一社会信用代码证复印件或加按手印的个人（该起重设备产权人）有效身份证复印件；3.使用单位名称发生变更时应提供相关变更证明。备注：申请单

3、位联系人(签字)：(申请单位公章或者专用章)年月日注D-1：实施首次检验的填写此信息。国内生产的起重机械填写制造、安装许可证编号，进口起重机械填写型式试验合格证书编号。起重机械定期(首次)检验申请表附页编号：序号设备品种(型式)型号规格使用登记证编号单位内编号1234567891011121314151617181920申请单位联系人(签字)：(申请单位公章或者专用章)年月日