急性脑卒中的规范化治疗

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1、急性缺血性脑卒中的急诊规范化治疗绍兴市人民医院急诊科丁国娟脑卒中的识别症状突然发生。一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。一侧面部麻木或口角歪斜。说话不清或理解语言困难。双眼向一侧凝视。一侧或双眼视力丧失或模糊。视物旋转或平衡障碍。既往少见的严重头痛、呕吐。上述症状伴意识障碍或抽搐。脑卒中的识别当具有脑卒中危险因素（例如高血压、心脏病、糖尿病等）者突然出现上述表现时，高度怀疑脑卒中。突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性。急诊评估和必要的急救处理生命体征评估：气道、呼吸、循环吸氧、

2、心电血压监护测定即刻血糖建立静脉通道：常规用NS，低血糖者例外抽取血标本：血常规、血型、凝血谱、电解质、心肌酶谱、肾功能，必要时包括血气分析、肝功能等急诊评估和必要的急救处理询问病史体格检查脑卒中量表评估病情严重程度体格检查一般体检：生命体征、心、肺、腹部、注意皮肤粘膜、呕吐物颜色等。神经系统检查：瞳孔、角膜反射、颜面部是否对称、痛觉反应、肢体位置及有无自主活动、脑膜刺激征、病理反射等。Glasgow评定量表运动反应言语反应睁眼反应观察项目评分观察项目评分观察项目评分能按指令运动肢体6对刺痛有反应5无

3、目的运动4异常屈曲反应3异常伸直反应2无反应1正常5混乱4不恰当词句3不能理解的言语2无言语反应1正常4对言语有反应3对刺痛有反应2无反应1三组反应的总和为GCS评分，总分15分，最低3分。13－14分为轻度障碍，9-12分为中度障碍，3-8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。脑卒中量表特殊检查头颅CT心电图诊断依据急性起病局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损症状和体征持续24小时以上排除非血管性脑血管病变脑CT或MRI排除出血病灶和其他病变诊断流程是否为脑卒中，注意发病形式、发病时间，排除非血管性疾

4、病（脑外伤、中毒、癫痫后状态、颅内占位、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器疾病导致脑部病变）是否为缺血性卒中，头颅CT或MRI排除出血性脑卒中脑卒中严重程度，根据神经功能缺损量表评估能否进行溶栓治疗，发病时间是否在4.5或6h内（核对溶栓治疗适应症和禁忌症）病因分型病因分型大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型卒中出血性（15%）缺血性（85%）动脉粥样硬化性（25%）心源性（25%）小动脉疾病（30%）不常见的原因（5%）«隐源性»（15%）CVT（0,5%）血栓形成

5、+++血小板+++血压++血栓形成？血小板?血压？血栓形成？血小板+血压？血栓形成+++血小板+血压+血栓形成？血小板+血压+++急诊处理流程治疗：基本生命支持气道和呼吸确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。心脏功能脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，必要时请心脏科医生会诊。血压调控脑血管病合并

6、高血压的处理原则积极平稳控制过高的血压。防止降血压过低、过快。严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。血压控制准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张

7、焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。需紧急处理的情况严重高颅压上消化道出血癫痫血糖异常发热等颅内压增高卧床，避免和

8、处理引起颅内压增高的因素：激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘确定为高颅压者应给予脱水治疗，首选甘露醇，也可用甘油果糖、速尿。不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。上消化道出血上消化道出血一般发生在脑血管病的急性期，有的发生在发病后数小时内。表现为呕吐咖啡样胃内容物和排柏油样便处理：胃内灌洗制酸止血药物应用防治休克：如有循环衰竭表现，应补充血容量输新鲜