肾脏病高血压的治疗

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1、肾脏病高血压的治疗CV-1006-PL-0066西安交通大学第一附属医院冯学亮内容提要肾实质性高血压肾血管性高血压透析高血压肾移植高血压小结慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问题美国国家健康和营养调查Ⅲ（NHANESⅢ）数据显示：20岁以上普通人群11％患有CKD我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为10.1%～13.5％背景AmJNephrol2008;28:1-7AmJKidneyDis2003;41:1-12NephrolDialTransplant2009;24:2117-2123高血压是我国CKD患者的主要病因武晓春，等.中华医学杂志2007;87(38):2

2、672-711.64%45.06%4.39%3.13%1.11%1.21%1.11%高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素血压升高肾动脉痉挛，血流量降低肾小球动脉硬化，表现为轻中度肾缺血缺血直接导致肾小球和肾小管功能的损害，最终出现肾功能衰竭缺血激活局部RAS系统，引起肾单位内高灌注，导致肾小球系膜细胞增殖，纤粘连蛋白(FN)，层粘l连蛋白(LN)等合成，使细胞外基质增加肾脏疾病付治卿,等.临床荟萃2004,19(8):469-471BakrisGL,etal.ClinJAmSocNephrol2009,4:517-519因此，降压治疗成为处理各种形式的慢性肾脏疾病的最重要的干预措施

3、高血压和肾病共同推进CVD的发生及发展E.Erdmann/InternationalJournalofCardiology2006,107:147-153生活方式：饮食、欠缺锻炼、吸烟、传染性疾病代谢综合征：高血压、中心性肥胖、糖尿病、血脂异常、胰岛素抵抗↓肾单位数量炎症氧化应激↓肾单位功能微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病↑心血管事件发生率和死亡率内皮功能紊乱慢性肾脏病高血压的发生率疾病类型高血压发生率(%)肾小球疾病75-80局灶性肾小球疾病50-60膜增殖性肾小球肾炎65-70糖尿病肾病65-70膜性肾病40-50系膜增生性肾炎35-40IgA肾病30微小病变25-30多囊

4、肾病60慢性间质性肾炎35发病机制容量增加RAAS系统活性增加交感神经系统兴奋性增高血管活性物质改变高血压与CKD高血压是CKD最常见症状之一，CKD3～5期患者50%～75%患有高血压高血压是加重肾损害、导致心脑血管事件发生的主要原因控制血压在目标值尤为重要高血压肾实质高血压降压目标值“肾脏病改变饮食研究”（MDRD）美国1994～1997尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达92mmHg（125/75mmHg）以下；尿蛋白<1克/日时，MAP应控制达97mmHg（130/80mmHg）以下。其中收缩压（及脉压）降低更重要。对并发冠心病的肾实质性高血压患者安全否？对并

5、发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？肾实质高血压降压药物选择要能有效降低血压！常首选长效降压药常需多种降压药配伍应用——如果不能将血压降达目标值，即不能有效保护靶器官肾实质高血压降压药物选择要能最有效地保护肾脏！血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)钙通道阻滞剂（CCB）其它降血压药物ARB+ACEI？更全面阻断RAS系统优化联合治疗策略的探讨肾性高血压联合治疗策略的选择RASI+利尿剂CCB+RASI？降压的基础上，更关注直接影响肾脏病变的中心动脉功能CCB与RASI联合使用目前常用的联合方案单药均具有良好的降压效果对于合并蛋白尿、心血管疾病、糖尿病

6、等高风险人群具有特别的益处高血压=外周血管收缩CCB外周血管舒张引起血压下降醛固酮水平增高AngⅡ增高血压下降刺激压力感受器激活RAAS和SNSACEI/ARB外周血管阻力降低=联合用药有效降低血压抑制外周血管平滑肌收缩CCB与RASI联合作用互补JHumHypertens2002;16:75-78AmJHypertens2004;17:793-801波依定®联合ACEI用药对肾脏保护作用更好158例血压未控制的非糖尿病肾病患者在接受利尿剂和β阻滞剂治疗的基础上，随机接受非洛地平2.5-20mg、雷米普利2.5-20mg或两药剂量减半联合治疗治疗2年，联合治疗组肾小球滤过率降低3

7、.2ml/min/y，降低幅度小于雷米普利单药组的4.7ml/min/y和非洛地平单药组的4.8ml/min/yHansHerlitz,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65波依定联合ACEI较ACEI剂量加倍，降压效果更好217例高血压患者随机接受依那普利5mg和非洛地平缓释片5mg联合治疗或依那普利10mg单药治疗6周联合治疗组SBP/DBP与基线相比，降低14.2/10.6mmHg，显著优于依那普利单药治疗组的9.6/7.4mm