全方位健康评估量表

《全方位健康评估量表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、全方位健康評估量表基本資料既往病史及家族病史1•您是否曾患有下列慢性疾病（請在適當項目前打勾）口高血壓□慢性氣管炎、肺氣腫□血脂異常□腦中風□精神疾病□糖尿病□癌症□肺結核□聽力障礙□貧血□甲狀腺疾病□逆流性食道炎□其他慢性病2.長期服藥：□無□有,病因：3.家族疾病史：□高血壓□糖尿病□血脂異常□心臟病□腦中風□精神疾病□癌症□其他：4.過敏病史:藥物過敏□無□有（請列出藥物名及反應）5•食物過敏:□無□有（請列出食物名及反應）□白內障□心臟病□中耳炎□癲癇□氣喘□腎臟病□肝病□骨折□手術開刀□消化性潰瘍、胃炎□以上皆無1=11=1壹、生活習慣評估量表1.最近半年來，您的體重有超重嗎？

2、（BMI值27以上）□沒有□偶爾□經常2.最近半年來，您每週運動次數不足3次嗎？……□沒有□偶爾□經常3.最近半年來，您吸煙的情形是？□沒有□偶爾□經常4.最近半年來，您喝酒的情形是？□沒有□偶爾□經常5.最近半年來，您熬夜的情形是？□沒有□偶爾□經常6.最近半年來，您睡不著、失眠的情形是？□沒有□偶爾□經常7.最近半年來，您飲食有高油、高錮、高鹽情況嗎？□沒有□偶爾□經常8.最近半年來，您是常常久坐不動嗎？□沒有□偶爾□經常9.最近半年來，您是否常常攝取過量甜食？如冰淇淋、蛋糕、奶油、糖類□沒有□偶爾□經常10•最近半年來，您是否有超過一週2次以上的餐會或應酬嗎？□沒有□偶爾□經常"•

3、最近半年來，您是否每天吃不足4種以上的蔬果？□沒有□偶爾□經常12•最近半年來，您有不舒服的情況時，是否會常常忍耐而未就醫？□沒有□偶爾□經常貳、心血管健康評估量表1•您是否有胸悶、胸痛及胸口不適的情況？□沒有□偶爾□經常2•您是否會感覺到心悸或心臟怦怦跳的情況？□沒有□偶爾□經常3•您是否會感覺到氣促、氣短或呼吸不上來的感覺？□沒有□偶爾□經常4•您是否睡覺需墊二個以上枕頭或半坐臥睡？……□沒有□偶爾□經常5•您是否爬三層以上的樓梯會有胸口不舒服、疲勞、很喘的情況？□沒有□偶爾□經常6•您是否有失神或腦筋突然一片空白的情況？……□沒有□偶爾□經常7•您是否有突然說話口齒不清或嘴角突然歪

4、斜的情況？□沒有□偶爾□經常8•您是否有視力減退或突然模糊、眼皮無力的情況？□沒有□偶爾□經常U!9•您的嘴唇及指甲顏色會呈蒼白或淡青紫色的情況？□沒有□偶爾□經常10•您是否有感覺“單邊”眼瞼、四肢或軀幹有異常感？□沒有□偶爾□經常11•您是否會走路時腿有沉重感及下肢常水腫或脹痛的情況？□沒有□偶爾□經常12•您是否四肢（末稍循環）下有淤積性皮膚炎、色素沈澱的情況？□沒有□偶爾□經常巻、口鼻、呼吸道健康評估量表1•您是否常常不注意時嘴唇無法自然閉上的情況？□沒有□偶爾□經常2您是否有吃東西時會唸到的情況？□沒有□偶爾□經常3•您是否有牙龈浮腫，刷牙時容易流血的情況？……□沒有□偶爾□經

5、常4•您是否有早上一起床就打噴嚏、流鼻水的情況？□沒有□偶爾□經常5•您是否有睡覺時打呼或打鼾的情況？□沒有□偶爾□經常6•您是否有早上起床後仍感覺睡不好的情況？……□沒有□偶爾□經常7•您是否有經常感覺口乾（喉嚨不會乾）的情況？…□沒有□偶爾□經常8•您是否有氣候一變化，皮膚就過敏,發癢的情況？□沒有□偶爾□經常9•您是否鼻竇炎或過敏性鼻炎的情況？□沒有□偶爾□經常10•您是否有注意力不集中，發呆或過動的情況？...□沒有□偶爾□經常"•您是否有牙齒刷不乾淨的情況？□沒有□偶爾□經常12您是否有鼻子吸氣時有水聲的情況？□沒有□偶爾□經常肆、肝腎功能健康評估量表1•您是否有口乾、口苦還有

6、口臭的情況？□沒有□偶爾□經常2•您是否常全身無力或力不從心的情況？□沒有□偶爾□經常3•您是否尿液的顏色變黃，味道變重的情況？□沒有□偶爾□經常4•您是否有皮膚顏色及白眼球呈現泛黃的情況……□沒有□偶爾□經常5•您是否手掌上鼓起的部份呈現泛紅的情況？……□沒有□偶爾□經常6•您是否有覺得酒量比以前差，起床後無力或宿醉的情況？□沒有□偶爾□經常7•您是否胸部出現紅色斑點的情況？□沒有□偶爾□經常8•您是否有容易感覺疲累，腰酸、肩頸僵硬的情況？□沒有□偶爾□經常9•您是否有食慾降低，胃口不好的情況？□沒有□偶爾□經常

7、=

8、1.您是否每日食用三種以上的保健品（含藥品）的情況？□沒有□偶爾□經

9、常11•您是否有身上出現濕疹及膿包的情況?□沒有□偶爾□經常12•您是否有常嘴破以及舌頭上長舌苔的情況？......□沒有□偶爾□經常伍、精神、壓力健康評估量表1•您是否有做事提不起勁或沒有樂趣的情況？……□沒有□偶爾□經常2•您是否總是感到心情低落、沮喪的情況？□沒有□偶爾□經常3•您是否"入睡困難""睡不安穩"或睡眠過多的情況？.□沒有□偶爾□經常4•您是否緊張、心跳快速、怦怦跳或偶爾頓的情況？□沒有□偶爾□經常5•您是否坐立不