危重心脏瓣膜病的外科治疗经验

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1、危重心脏瓣膜病的外科治疗经验徐志云第二军医大学长海医院胸心外科上海市成人心血管临床医学中心中国人民解放军心胸外科研究所一、老年性心脏瓣膜病1、社会的进步和经济发展2、人类寿命延长进入高龄化社会上海市平均寿命已达74岁3、手术技术和围术期处理水平的提高老年化的界限：60岁？70岁？80岁？老年性心脏瓣膜病在我国已明显增多1、主动脉瓣钙化性狭窄－－最常见2、二尖瓣缺血性或退行性病变3、二尖瓣和/或主动脉瓣风湿性病变病　　因单纯瓣膜置换术后死亡率(2002年，美国)手术类型　　年龄60-69岁　　　年龄70-79岁　　　　年龄≥80岁病例（死亡率）　　病

2、例（死亡率）　　病例（死亡率）AVR547(2.5%)438(7.3%)71(5.7%)MVR413(7.0%)187(11.2%)16(16.3%)DVR73（14.9％）38(19.4%)2(0)年龄大，死亡率高；DVR>MVR>AVRCVR＋CABG手术死亡率手术类型　　年龄≥80岁年龄70-79岁　　　年龄60-69岁病例（死亡率）　　病例（死亡率）　　病例（死亡率）AVR＋CABG73(9.7%)333(11.4%)377(7.3%)MVR+CABG6(33.3%)105(23.3%)156(19.2%)DVR+CABG1(0)10(0)

3、20(25.0%)老年性瓣膜病死亡率高的原因分析术前合并疾病多糖尿病25％高血压病35％COPD25%肾功能不全　　　（15～20％）机体和脏器的储备功能明显降低，并发症多肺功能不全、肾功能不全、感染（肺部）主要死亡原因肺功能衰竭、感染（肺部）、肾功能衰竭、心衰围术期处理对策1、重视术前准备和正确评估心功能评估（合并CAD？）肾功能评估（滤过率、肾动脉狭窄？）肺功能评估（尤其是COPD？）重视呼吸道准备和肺活量锻炼！！！围术期处理对策2、重视术中处理心肌保护，尤其是严重As适当提高CPB中灌注压力MVR时应尽量保留瓣下结构力求CPB和ACCT时间短

4、妥善止血（二次开胸止血死亡率升高）围术期处理对策3、术后处理心功能支持，有指征者应早用IABP呼吸道管理和理疗尽早下床活动，肺活量提高严密监测血糖及持续用胰岛素二、严重二尖瓣狭窄合并小左心室病程一般≥20年二尖瓣严重狭窄MVA≤0.7Cm2左室舒张末期容积指数≤50ml/m2部分存在左室萎缩，左室心肌重量≤70g/m2瓣叶和瓣下结构病变重，左室后壁薄≤0.8cm手术死亡率高（9.5％VS3.8％，左室萎缩达21.4％）术后远期效果良好病情特征术前有低排高阻存在（二尖瓣面容明显、末稍紫）术前多有快速房颤（药物很难控制）术前EF多数为正常或偏低，多有重

5、度肺高压左心功能不全的症状明显LV小－－每博量　　－－心排量快速房颤、心率增块外周阻力明显升高－维持血压（较低）病理生理特征强心、利尿（适当），可加用多巴胺等一般禁用扩血管药（动脉或静脉）外周阻力下降　，血压降低　，症状更加明显限制活动，最好卧床休息调整，如可能则先行球囊扩张尽可能保留二尖瓣瓣下结构（维持左室收缩功能，以防左室破裂）选择小号人工瓣膜（防术后左室前负荷过重）生物瓣植入要非常小心（防左室破裂）术前和术中处理对策常规监测血流动力学指标（CI、PCWP、PVR）维持较高的外周阻力，以维持血压平稳应用多巴胺和肾上腺素，或附加米力农等正性肌力药

6、最好维持一周左右应用米力农时要严格注意外周阻力术后至少要强心利尿支持半年晚期左室功能和容积基本恢复正常，效果好主要死亡原因是低心排、肾衰、呼吸功能衰竭术后处理对策和主要死亡原因三、巨大左室伴左室收缩功能低下病变瓣膜慢性AR或MR慢性AR和MR病因风湿性、马凡综合征、二叶瓣畸形主动脉瓣脱垂、退行性标准LVESD≥55mm或LVEDD≥70mm；EF≤50％巨大左室伴左室收缩功能低下LVESD≥55mm或LVEDD≥70mmEF40～50％手术死亡率5～12％单纯AVR死亡率≤5％单纯MVP死亡率≤5％MVR死亡率5～10％DVR死亡率5～10%术后晚

7、期左室容积和功能可基本恢复正常，尤其是单纯AR行AVR者LVESD≥55mm或LVEDD≥70mmEF30～40％手术死亡率8～15％单纯AVR死亡率≤10％其它手术种类>10％术后晚期部分可恢复正常容积和心功能LVESD≥55mm或LVEDD≥70mmEF≤30％（不可逆转损害）手术死亡率>10％左室结构和功能无法恢复晚期均死于心衰或心律失常术后日常生活质量有所提高1、术前休养1~2周，强心扩血管药（慎用扩动脉药）2、有无冠状动脉病变3、评估AV或MV返流量、EF、室间隔和左室后壁的厚度，心电图EF<40％，IVS或PW厚度<0.8cm每博返流量

8、<10ml左束支阻滞巨大左室病人围术期处理特点4、麻醉诱导期维持较高血压（针对重度AR）术前防止卒死是重点5、良好的心肌保