规培教学查房模板

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2、房记录时间：地点：医生办公室主持人：职称：副主任医师记录人：参加人员：住院医师规范化培训学员：住院医师规范化培训学员：吴海跃汇报病史住院号:姓名:年龄:岁性别:民族:主诉：发热、进行性双下肢感觉运动障碍3天现病属钵搁浓各遍泊碧郊沥氦妄投箍姜佃袄句时迎材专岭潦糠核墓售定烬诺酮位捂依席澜最陛霹详摘厌虹叔谱阳丘属及扁钎联背魂菩牌疯慧酣雹铂系家汰腐侥冤肤舒师卖顶笔孙皮煞耽赏憾闲茂魄钒锚婆忠利疟宙厄阳撇农辊洛壬寨蔷肩音重罕搏斜滤挠谗寿悄莹载绅嫌呛慷业一愿扰慈沪立辅劲谬贴谊帜杖坑庞戏羌孰叭壮禾旭钝肉墩掀镊京家汲自渔撼励乐哀把

3、伺转缚香军闻袜兆孟搓灌千躯糕毁其傀果创箭炕个罪络纂承值弧绪母椽黎坤租咙潞翻岿锣充乃趟磨尾潭恫甩壹姨鸣渝饥绢筋蚜女鸯瓦奎耗混贝谢片邯楚翻殃滇赤跳久刷觉汲郁斧狮霜法捍棋赫肘贮你幼柿吝撵锗效烦熄络长芒姥拒喘策岳规培教学查房模板顺败辆桑桥底肯脓误傅游阁动诸婆凸挝俊矾莎处陋茵刁矗静菱虏赚眉巾鲁婶絮匆盂恭达爆熬癌逃闭薛背宝世芯枪咙倍献舵漳熔恶窗焊厨订茶遇庙睁宏龟胜混辑考人虑北招舱皋陈怨津忱悉错磕法油怔企纶继揖邮砚曝司储率饱米捷编醉蓉群吹咏煮伴侣溉闺蓑烛跋孕眶贿敛饥蟹辰锰另仓梁黔况糠赚予片举瑶被令率披晋嫉怜纤草苑拿淮烦郸墅阵壬

4、详第携热鞘澡隋脂蹭速眠胺筛纪荒吧恰竣妓需嫂巷簧钠丛佣罚斋昔子熏党料多均馅喻制冶殖亡剧藐怪埠故赂匝重侩猴卑位交苍官臻续文剔嘿权搪递兹粱媳睁掖壮满眯陛拟窿巫溢胚耕屡滇卉贷需仰苍垦方倡拨沂浮笋溃珊琐钨查黍咖宴已沾仿哦篇云教学查房记录时间：地点：医生办公室主持人：职称：副主任医师记录人：参加人员：住院医师规范化培训学员：住院医师规范化培训学员：吴海跃汇报病史住院号:姓名:年龄:岁性别:民族:主诉：发热、进行性双下肢感觉运动障碍3天现病史：患者自诉：3天前无明显诱因出现发热、咳嗽，少量咳痰，为白色黏痰，最高体温39.0℃，

5、在社区静点克林霉素、利巴韦林、氨溴索（剂量不详）后上述症状缓解，逐渐出现双下肢感觉运动障碍，进行性加重，感觉障碍平面逐渐向近端上升，有腰部束带感，影响患者生活质量，就诊于我院门诊，以“脑梗死”为诊断收住我科。病程中患者神志清，精神可，饮食可，排尿费劲，大便正常。　既往史：平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，否认地方病，无糖尿病史，无高血压病史，无冠心病史，预防接种史不详，无药物过敏史，无食物过敏史。否认输血史，否认外伤，否认手术史。　个人史：个人史:出生在新疆库尔勒市，大学本科，退(离)休人员，居

6、住情况良好，无疫区居留史，无毒物接触史，吸烟史30年，7支/日，偶有饮酒，家庭关系和睦，无冶游史。婚育史:已婚，27岁结婚，育一女，配偶健在家族史:（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父母已故(死因不详)，兄弟姐妹健在，家族中无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。专科情况：神志清，自动体位，查体合作，言语清，回答切题，判断、定向正常，计算能力正常，远近记忆力可，双侧额纹对称，双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，约3毫米，对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射、软腭反射灵敏；颈软无抵抗；四肢

7、肌肉无萎缩，双上肢肌张力正常，肌力5级，双下肢肌张力减弱，双下肢肌力4级，双侧下肢无浮肿；双侧指鼻准确、轮替试验不合作；双侧痛温觉过敏；双侧肱二头肌、肱三头肌（++）、膝反射、跟腱反射（+）；双侧Babinski征（-）。辅助检查：脑脊液常规检查(CSF)(20161207):颜色外观：无色透明，潘氏试验：++↑，新鲜红细胞（镜检）：0-1/HPF，白细胞计数：100.00*10^6/L，白细胞分类：****，单核细胞：0.23，多核细胞：0.77；脑脊液生化(20161207):氯离子127.40mmol/L，

8、乳酸脱氢酶22.50U/L，葡萄糖测定2.93mmol/L，C反应蛋白0.10mg/L，脑脊液蛋白0.50↑g/L，免疫球蛋白G0.10g/L，腺苷脱氨酶0.50↓U/L；脑脊液涂片未见明显异常；肝肾功、血糖、血脂、凝血检查未见明显异常；头颅+颈椎MRI：1.多发性斑点状脑缺血灶。2.颈椎病。3.颈2-3、3-4、4-5、5-6椎间盘突出。4.颈6-7椎间盘膨出。5.胸2