燃气工程中间验收记录(隐蔽工程)

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1、JRZ262—2002施工单位名称中间验收记录工程名称XXX燃气工程建设单位验收内容验收范围施工日期2016年1月1日~2月2日工程量12345示意图建设单位：（签章）项目负责人：年月日监理单位：（签章）现场监理：年月日施工单位：（签章）项目负责人：年月日验收意见：施工单位名称主要设备（材料）使用记录第1页共1页建设单位：建设单位名称单位工程名称施工地点分部工程名称施工日期序号材料名称规格单位数量生产厂名质证资料备注123456789101112131415161718以下空白建设单位：（签章）现场监理：（签章）施工单位：（签章）施工单位名称管道安装记录

2、工程名称验收内容施工地点施工日期建设单位：（签章）项目负责人：年月日监理单位：（签章）现场监理：年月日施工单位：（签章）项目负责人：年月日验收意见：施工单位名称隐蔽工程检查记录工程名称工程地点分部（分项）工程名称日期检查意见：建设单位：（签章）项目负责人：年月日监理单位：（签章）现场监理：年月日施工单位：（签章）项目负责人：年月日检查意见由建设单位代表或监理签认施工单位名称中间验收记录工程名称验收内容建设单位验收范围施工日期工程量1人工挖沟槽PEDe63管沟槽：22米深1.1米PEDe90管沟槽：22米深1.1米PEDe110管沟槽：22米深1.2米PE

3、De160管沟槽：22米深1.2米2土类：80%三20%四类一侧弃土（√）湿土（√）3破除砼：4破除砼用去3m³/mm内燃柴油空压机壹台班（柴油差价按信息价计算）。示意图验收意见监理单位：（签章）项目负责人：年月日建设单位：（签章）项目负责人：年月日施工单位：（签章）项目负责人：年月日施工单位名称中间验收记录工程名称验收内容建设单位验收范围施工日期工程量1回填沟槽PEDe63管沟槽：22米深1.1米PEDe90管沟槽：22米深1.1米PEDe110管沟槽：22米深1.2米PEDe160管沟槽：22米深1.2米2管道填沙保护De63共22米，De90共22

4、米，De110共22米，De160共22米。3修复砼（C20）：示意图验收意见监理单位：（签章）项目负责人：年月日建设单位：（签章）项目负责人：年月日施工单位：（签章）项目负责人：年月日隐蔽工程验收记录验收时间：2016年2月2日检安第号工程名称工程地址建设单位施工单位施工单位名称工程验收内容验收工程范围规格侧边宽（cm）管顶厚（cm）管底厚(cm)单位长度简图说明小区管道沟槽开挖、回填沙保护层PE：63202010m22PE：90202010m22PE：110202010m22PE：160202010m22PE：检查意见建设单位（盖章）现场代表（盖章）

5、监理公司（盖章）现场代表（盖章）施工单位（盖章）质检员（签字）