冠脉支架内血栓的防治策略

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1、冠脉支架内血栓的防治策略福建医科大学附属协和医院福建省冠心病研究所张飞龙支架内血栓形成是经皮冠脉介入（PCI）治疗术后的严重并发症之一，一旦发生就会造成严重的后果，表现为剧烈胸痛、血压降低、严重心律失常，可导致急性心肌梗死发作甚至死亡。研究表明，支架内血栓形成的患者预后不良，其再次住院率及病死率明显升高。在普通金属支架刚刚应用于临床时其发生率为15%－20%，随着技术的进步及抗血小板药物的合理使用，其发生率已下降为0.9%－1.9%。但是，近年来随着药物洗脱支架在临床上的广泛应用，支架内血栓形成再次成为关注的焦点。2007.4ZFL

2、UH@163.com支架内血栓的定义及分类支架内血栓形成的机制支架内血栓形成的影响因素药物释放支架是否增加支架内血栓？支架内血栓形成的预防－联合抗血小板治疗支架内血栓形成的处理2007.4ZFLUH@163.com支架内血栓形成的定义冠脉支架内血栓形成是指支架植入术后，由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉官腔的完全性或不完全性阻塞，在临床上可表现为心脏性猝死，急性心肌梗死或不稳定型心绞痛等一系列并发症。根据临床事件委员会(CEC)的定义分为二种：明确的支架血栓形成，即经CAG证实者；可能的支架血栓形成，即虽无CA

3、G证实，但临床资料高度怀疑者。2007.4ZFLUH@163.comARCProposedStandardDefinitionsDefinite/ConfirmedAcutecoronarysyndromeAND[AngiographicconfirmationofthrombusorocclusionORPathologicconfirmationofacutethrombosis]2007.4ZFLUH@163.com支架内血栓的分类支架内血栓确切的X线影像学特征是管腔内有一个或多个充盈缺损，或交叉方向投照时管腔均模糊，如果交叉

4、投照时有一个方向无充盈缺损则夹层可能性大。根据支架内血栓发生的时间进行分类。2007.4ZFLUH@163.com支架内血栓的分类早期血栓形成：30天内急性：24小时内亚急性：24小时后晚期血栓形成：超过1月者2007.4ZFLUH@163.com右冠中段支架内急性血栓2007.4ZFLUH@163.com左前降支支架内急性血栓2007.4ZFLUH@163.com右冠支架内亚急性血栓2007.4ZFLUH@163.com支架内血栓形成的机制支架内血栓形成的主要原因是血小板的粘附和聚集以及由血小板诱发的血栓形成。支架植入后常导致局部

5、动脉损伤，造成动脉损伤处的粥样硬化斑块破裂，血管内膜甚至中膜损伤，内皮暴露，释放血管性假血友病因子等粘连蛋白，导致血小板粘附、聚集和激活，激活的血小板释放TXA2，5-羟色胺、ADP及血小板因子，使得血小板进一步聚集，形成血栓。2007.4ZFLUH@163.com血小板活化后，还可显著地加速凝血酶的生成，激活凝血系统。同时血管内膜的损伤，组织因子的释放，又激活了内、外源性凝血途径。支架为金属异物，血小板常在其表面沉积，金属支架表面生物－血流相容性降低，易诱发支架内血栓形成。支架内血栓形成的机制2007.4ZFLUH@163.com

6、支架内血栓形成的影响因素急性冠状动脉综合征是支架内血栓形成的主要临床因素，原因可能是此类患者常合并糖尿病、高脂血症等易导致血栓形成的危险因素，并且经常处于血小板激活和纤溶活性下降状态。术后液体入量不足、血粘度增高，左室射血分数降低导致的冠状动脉血流不畅。2007.4ZFLUH@163.com从病变及支架选择的角度考虑，有残余夹层或血流减慢、支架的不充分扩张、术前靶血管腔内存在血栓、多枚支架植人、病变血管细小、支架与血管内径比例偏小以及支架本身的结构材料也与支架内血栓的形成密切相关。药物洗脱支架是否会增加支架内血栓形成一直是关注的焦点

7、之一。支架内血栓形成的影响因素2007.4ZFLUH@163.com药物洗脱支架（DES）是否增加支架内血栓？是2005PCR2006ESC争论焦点2007.4ZFLUH@163.com正方观点与证据心脏病理学专家DrRenuVirmani，被称为当代支架的“现实主义批判家”。她第一个提出药物洗脱支架的血栓问题，引爆了药物洗脱支架的大辩论。在2005年PCR（TheParisCourseonRevasculari－zation）上，Virmani在坚持DES引起支架内血栓的观点中引用了EmileZola的名言：“Thuthisont

8、hemarchandnothingcanstopit。”－真理势不可挡。2007.4ZFLUH@163.com正方观点与证据Virmani对DaVinciRegistry等试验的结果分析后，肯定了金属裸支架（BMS）在冠心病治疗中的作