叶天士活用经方

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1、叶天士活用《金匮要略》方叶天士善于活用金匮方。现试从《临证指南医案》中（以下简称《指南》），选出分别代表肝心脾肺肾的旋覆花汤、甘麦大枣汤、苓桂术甘汤、麦门冬汤、肾气丸之案例，浅析并探索叶氏活用金匮方之特色。　　    旋覆花汤引用22次　　    1.肝郁胁痛积聚肝居胁肋，性喜条达。若肝胆郁滞而见胸胁胀痛，痞块症瘕的，均用旋覆花汤加归须、桃仁、柏子仁，疏肝利胆，消癥止痛。　　    2.肝气挟饮喘咳旋覆花能降气下水，青葱管能通络脉，叶氏变疏利肝胆为降气平喘之剂，用治喘咳。如《指南·喘》汪案所列方药就是旋覆花汤加炒半夏。　　    3.气血郁滞阳逆忿怒肝胆气血久郁

2、，肝阳悖逆上冒，也会情绪急躁易怒。若气血流畅则肝阳自能平洽。如《指南·郁》扬案“惊惶忿怒，都主肝阳上冒……究竟肝胆气血皆郁，仍宜条达宣扬”，处方用旋覆花汤加炒桃仁、柏子仁。　　    4.营卫不调怯冷脉络痹阻，气血失洽也能导致营卫不调。叶氏认为：“就形体畏寒怯冷，乃营卫之气失司，非阳微恶寒之比，议用宣络之法。”《指南·失血》吴案和《诸痛》章案均反应叶氏以旋覆花汤加减，和血通络调营卫的治法。　　    叶氏用旋覆花汽，断脉为涩或弦，以红花代新绛，注意润燥，以久瘀易致血枯津少，此为其经验之谈。　　    引用甘麦大枣汤30多次　　    1.诵虑过度哭笑无常诵读思虑

3、太过，心营暗耗，神失主宰而喜笑不休的，以甘麦大枣汤加茯神、柏子仁、炒白芍、建莲，滋养心神。　　    2.心胃阴伤烦渴汗吐下太过伤津耗液，胃津伤则口干渴饮，心液耗则心烦不寐，或惊恐畏惧，均用甘麦大枣汤加麦冬、白芍、龙骨治之。　　    3.产后郁冒产后阴气下泄，阳气外脱而见神乱昏谵的郁冒，宜甘麦大枣汤加桂枝、龙骨、牡蛎，甘缓以涵阳宁神。　　    4.肝虚动风对产后、久病，肝虚血耗、络空风动的抽搐、痉厥，叶氏根据“肝苦急，急食甘以缓之”，用甘麦大枣汤加阿胶、白芍、生地、龙骨、牡蛎之品治之。　　    叶氏用甘麦大枣滋阴润燥，针对不同证候，佐以桂、芍调和营卫，龙、

4、牡等柔肝敛阴，有相得益彰之妙。　　    引用苓桂术甘汤37次　　    1.中虚腹胀中阳困顿，气机阴滞则腹胀，用苓桂术甘汤温脾阳，以复健运之职。桂枝易为肉桂，加煨姜、厚朴、陈皮温中理气消胀。　　    2.阳微停饮水饮内停，最有关者莫过于脾。饮为阴霾之邪，阻遏或耗伤阳气，则诸症丛生，如手足畏冷，胸背冷痛，眩悸喘咳，肠鸣等；叶氏均以苓桂术甘汤为主加半夏、牡蛎、苡仁治之。　　    3.胸痹胃痛阳主开，阴主闭，阳虚阴盛乱于胸中则胸痹而痛。叶氏用苓桂术甘汤温阳通痹治之。虚寒胃痛，痛势绵绵，喜温喜按，则用上方加人参、生姜、大枣温中和胃为洽。　　    4.浮肿晨泄阳伤

5、温聚，水气泛滥则肢体浮肿，用苓桂术甘汤加防己、泽泻，以温运阳气，利水消肿。晨为阳气初萌，阴寒尚盛之时，若脾肾阳衰，每每黎明即泻，以苓桂术甘汤为主，加淡附子、肉桂、鹿角，以达补火生土止泻的目的。　　    叶氏用苓桂术甘汤既重视利水化湿，又注意补火生土，共达相辅相成之作用。　　    引用麦门冬汤25次　　    1.肺痿燥咳肺为娇脏，喜润恶燥。叶氏对“寸口肺数其人咳，反有浊唾涎沫”，伴咽干、音哑的虚热肺痿和热病伤津或燥气过甚致肺失清润的燥咳，均主以麦门冬汤。阴亏明显减半夏，人参易沙参。　　    2.肺热咳血虚热灼伤络脉，血随气逆而为咳血或痰中带血，以麦门冬汤去

6、半夏，润肺和络降逆治之。　　    3.胃阴虚食少胃喜柔润，胃阴虚会直接影响食物受纳消化，出现知饥少纳或不饮食，用麦门冬汤去半夏，加扁豆健中益胃。　　    4.厥阳上逆眩晕大病久病致足三阴脏液亏虚，常易诱发厥阳上逆，如上逆肺胃则吐痰欲呕，上冲巅顶则眩晕，取麦门冬汤合静养调摄法治之。　　    叶氏用麦门冬汤益气养阴，增液润燥治疗肺、胃及足三阴脏液亏损所致诸证，实为“治病求本”、“异病同治”之法。　　    引用肾气丸28次　　    1.肾虚喘息宿疾咳喘，上损及下，或本身肾阳虚都可导致肾不纳气而出现气促、喘息。叶氏按“外感之喘治肺，内伤之喘治肾”原则，用肾气丸

7、和五味子、沉香，以淡盐汤送服治之。若久病阳损及阴则加胡桃肉；脾肾两虚可交替服肾丸、五味异功散。　　    2.饮停动悸头眩下元虚衰，湿聚成饮。凌心则动悸，犯胃则作呕，阻遏清阳则神昧头眩，以早服肾气丸、午服外台茯苓饮治之。　　    3.腹胀腑肿命门虚馁，阴凝水停，则腹胀、月付肿随之而起。叶氏对中年阳微，或产后肿胀属肾阳虚者，选用肾气丸加牛膝、车前子，或五苓散以温阳利水消肿除满。　　    4.阳虚漏汗大汗能亡阳，阳衰表虚自汗、漏汗。对肾阳虚“两尺空大，寐则汗泄，食下少运”，用肾气丸温下焦之真元来振奋卫阳固表止汗。此外，对火衰不能键闭的黎明瘕泄和冲脉虚寒的足痿，亦

8、主以肾气丸。