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1、案例题1一、案例题：1.病历摘要：男性，37岁。腹痛3个月。患者3个月前劳累后出现脐周痉挛性疼痛，于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，自服PP1、黄连素效果不佳，又出现腹泻，每tl2〜4次，粪便呈糊状，不含脓血，不伴里急后重，伴午后低热，盗汗，乏力、消瘦，体重下降约8kg。为进一步诊治而來院。自发病以来，患者饮食、睡眠差，小便正常。既往无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T37.8°C,P90次/分，R19次/分，BP100/70mmHg,一
2、般情况差，贫血貌，心率90次/分，患者腹肌略紧张，右下腹中度压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进，移动性浊音阴性。辅助检查:lflLHb93g/L,血沉60mm/h,大便常规镜下可见少量脓细胞与红细胞，隐血试验阳性，结核菌素试验强阳性。影像学检查：全消化道顿餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，结肠镜检查镜下取活组织病理检查示结肠黏膜呈慢性炎症，以淋巴细胞浸润为主，可见干酪坏死性肉芽肿。正确答案：分析步骤：（22分）1.初步诊断及诊断依据（8分）（1）初步诊断：（4分）肠结核；贫血（轻度）。（2）诊断
3、依据：（4分）①中年男性，慢性病程。②腹痛、腹泻，伴有发热、盗汗、消瘦、乏力、体重下降3个月。③既往体健。④查体T37・8°C,贫血貌,右下腹中度压痛。⑤辅助检查Hb93g/L,•血沉60mm/h,结核菌素试验强阳性。锁餐可见回盲部激惹征，结肠镜检查示结肠黏膜呈慢性炎症，淋巴细胞为主，可见于酪坏死性肉芽肿。2.鉴别诊断（6分）©Crohn病：病程多较长，无结核屮毒症状，PPD试验一般不呈强阳性，结肠镜表现为节段性病变，病理示非干酪坏死性肉芽肿。②阿米巴病：多有感染史，或疫水接触史，粪便镜检可见阿米巴滋养体。③
4、右侧结肠癌：多见于老年人，锁餐可见充盈缺损，结肠镜+病理活检可证实。3.进一步检查（4分）①肝肾功能。②血涂片，铁代谢检查，维生素B,叶酸。1.治疗原则（4分）①休息、营养。②抗结核药物治疗。③对症治疗，纠正贫血。④手术治疗案例题11/911.病历摘要：患者女，32岁。因关节疼痛近2年、眼睑浮肿16个月、干咳1个月、神志欠清20天于2004年12月23日收入院。2年前患者无诱因出现双手近端指间关节疼痛。16个月前出现上眼睑浮肿、脱发，外院查尿蛋白(+)。14个月前出现发热，体温最高40°C,外院查尿蛋白(++
5、+),诊断肾炎(具体不详)，予泼尼松30mg/d,2天后症状消失，10天后激素减量，每2周减2.5mg,至12.5mg/d维持。2个月前劳累后再次出现高热伴四肢近端肌肉疼痛无力，泼尼松增量至30mg/d,症状略有好转。1个月前出现失眠焦虑，并咳嗽无痰，先后予红霉素、头泡咲新、头孑包他喘(复达欣)等抗感染治疗，咳嗽无好转。20天前出现躁狂，无故打人骂人，急诊入院。既往无面部蝶形红斑、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象。否认结核、结核接触史，否认肝病、肾病史，否认药物过敏史。否认家族中类似疾病史。入院体检:T39.4°C
6、,P130次/分，R28次/分,BP125/70mmHgo神志欠清,躁狂，有强迫观念及控制妄想。皮肤黏膜未见皮疹出血点，浅表淋巴结不大，双瞳孔等大，光反射存在，颈无抵抗。心律齐，未闻及病理杂音；双肺呼吸咅对等，未闻及干湿啰咅；腹(-)；四肢近端肌肉压痛，肌力II〜III级，远端肌力V级。实验室检查：血红蛋白78g/L,白细胞5.2×10/L,血小板120×10/Lo尿常规：蛋白5g/Lo血白蛋白18g/L,肝肾功能未见异常。肌酶谱：肌酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)正常。红
7、细胞沉降率98nun/lh。补体C409mg/Lo抗核抗体(ANA)1:640(+),均质型，抗双链DNA(dsDNA)抗体(+)。抗Sin、RNP、rRNP及类风湿因子(RF)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)均阴性。正确答案：分析步骤：(22分)1•诊断及诊断依据：(8分)(1)诊断：系统性红斑狼疮(重型，活动期)；狼疮脑病；狼疮肾炎肾病综合征；贫血(中度)。(2)诊断依据：①中年女性，慢性病程，隐匿起病。②患者关节疼痛2年，渐出现眼睑浮肿，脱发。曾因发热、尿蛋白阳性给予激索治疗好
8、转。2个月前出现肌无力，继而出现失眠，干咳，20天前突然出现神志异常。①既往无殊。②查体T39.4°C,P130次/分，R28次/分，BP125/70mmHg,神志欠清，躁狂，有强迫观念及控制妄想。四肢近端肌肉压痛，肌力II〜III级，远端肌力V级。③辅助检查：血红蛋白78g/L,尿常规：蛋白5g/Lo血白蛋白18g/Lo红细胞沉降率98mm/lho补体C409mg/Lo抗核抗体(ANA)1:640
