申报材料格式文本

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1、附件3:（网上填报完成后直接打印）申报材料格式文本格式文本一HUrMN201]--S一第卒3湖南省2011吕基本药物集中采购生产企」业丄申，报.材，料企业名称〔章〉:2011年格式文本二法人代表授权书（格式）湖南省药品集中采购管理办公室：本授权书声明：注册于（公司地址）的（公司名称）的在下面签字的（法定代表人的姓名）代表本公司授权本公司的在下面签字的（被授权人的姓名）为公司的合法代理人，以本公司名义处理湖南省2011年基本药物集中招标采购活动中的一切事务。本授权书于年月日签字生效，特此声明。授权法定代表人签字盖章：代

2、理人（被授权人）签字盖章被授权人身份证复印件法定代表人身份证复印件法定代表人居民身份证复印件粘贴处被授权人居民身份证复印件粘贴处注：法定代表人不需授权书，应携带身份证以证明其身份格式文本三：（网上填报完成后直接打印）生产企业基本情况表企业基本情况表+企业基本信息4企业月户名’・*!金立名称（中文h・、・、•企立类別：•、・*!注曲地区：：・r洼手地址〔==乂九•、・*!注壬芟之〔万无〉：•、・r法人代表姪名…•W法人身份证：•・・、全口臣系宅话：•、•W企a传兰：.：・、匪系地址：•■・♦授权人代表燮毛：•、•■授咬

3、代表毛话：・♦授枚人身份证号…・•授较尺表蛮机：、.12010年麦箱侈暫（万刑:无主产•嚴药或忌箱GMP证明.1・、企业联系人：.、联系人手机…・*

4、毀怎取系方式：「电子宿卷•、・、企业吏贡悟息•、兰=存可证亏：・、・、许可巫有技期求：八・、主产谗可证左回：・1・、言立执黒号：•、・、言心执照有・、一级代理企业和配送企业基本情况表企业基本情况表*企业基本信息卩企业用户名2・・1金心名特C=X>=-・♦金立类创：•，••注序地区：•、••注号地址（0大九•、•■注壬资玄（万元〉：•、•W法人世表妊名：•、法人身份证：

5、.、金心底系宅话：•、企丘传富：，农系地址：•，邮政编码…授权人代表性各•、•■浸权代表毛话：•、授权人身份证号：•，••授权代表座机…2010年度箱啓垂1万无儿•■无兰盘左岂汰重密:去汪視iE录证明:•、•■金心匪系人：•、••联系人手机’•■«•W宾急厲系方式—••电于宿箝：•、••金立英贡偿息•、经营详可征兮：八诲可在有僉期査：八经言详可证范邑：•、含立扶.西号：•、-1莒心执匹有效期耳2・■格式文本四：（网上填报完成后直接打印）投标产品汇总表"序号亠流水号卫招标通用名匸产品说明书名称4商品名7招标剂型4招标规

6、格々包装卩牛产企Y依罠高零售价格•PPPP卩P2PPP格式文本五供货承诺书（格式）致：湖南省药品集中采购管理办公室投标人（含一级代理企业）：（企业名称），我单位所有的投标药品在此次湖南省2011年基本药物集中采购活动中一旦中标，将按照《湖南省基本药物集中采购实施办法（试行）》等文件有关规定与医疗机构依法签订购销合同，并在此郑重承诺：我单位所有的中标（挂网）药品在交易采购周期内，保证向配送企业及时提供充足的货源，保证供应。如有违反，依法承担违约责任。我单位保证出具的货源承诺函真实、合法，并愿承担一切法律责任。本承诺函有

7、效期限为：年月日至本次采购周期结束。投标人或一级代理企业名称（盖章）:授权人（签字）：格式文本六配送承诺书（格式）致：湖南省药品集中采购管理办公室：配送企业：（配送企业名称）承诺：我方保证在收到医疗机构的网上采购订单后，按照《湖南省基本药物集中采购实施办法（试行）》等文件有关规定以及双方签订的采购合同所约定的要求，在48小时内将合格药品送达指定地点，否则愿受违约处罚。上述承诺真实有效！法人代表或授权人代表签字:配送企业：（盖章）格式文本七（网上填报完成后直接打印）HUNAN2Q11--D-第卒A湖南省2011年基本药

8、物集中采购a代，理丄企，业丄申」报，材，料企业名称（章〉:3格式文本八（网上填报完成后直接打印）HUNAN2O31--S-第本心::詞竜省2011年基本药物集曰米阳投「标丄药Jnn4申」报,材J料J企业名称（章〉：*2011年格式文本九（网上填报完成后直接打印）_

9、HUNAN20J]--J一4湖南省2011年基本药物集白采购配｝送】企业」申」报」材料｝企业名称〔章〉:A格式文本十：（网上填报完成后直接打印）商品流水号=投标药品信息表招标通用名=“目录序号，・、基药序号人・、流水号•、・、招标通用名—・、扭忻剂型：.，

10、・、生标换恪：•、・、产品诵明书：•、・、商品名，，・、包装：•、〔元）•、・、定价文号：•，・、药品本位码,八・1生产企业•、・、质量层次：.，・、杲否加入邑于监暂码：.、・、药品检轻兔告：.生产工艺：•，・、药吊有效禺（月）•，・、批准文号•,.1批准文号日期-、・■执疔质量标准：.・、说明（标准号）:.・、储各条怦,・1・*!储备条件说明