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1、中国医学论坛报第1002期第二军医大学长海医院感染病科万谟彬2005年底我国颁布的《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称《指南》)，与美国、欧洲、亚太的指南或共识一致,均将抗HBV治疗做为乙肝治疗的总目标。《指南》提出：“慢性乙型肝炎治疗的总体目标是:最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。”这一目标的确定对指导临床治疗起了重要作用。抗病毒治疗时机慢性HBV感染的自然病程漫长，可持续30~50年，期间可大致分为三个阶段，各个阶段的免疫功能、病毒复
2、制水平及肝脏炎症程度都不尽相同。第一个阶段是免疫耐受期。感染考的免疫系统对I1BV不能识别，因而不发生对病毒的免疫清除。此时感染者病毒复制水平较高,无肝脏炎症或仅有轻度炎症，血清ALT水平大多正常。笫二阶段是免疫清除期。随着感染者免疫系统逐渐成熟，对HBV的识别能力逐渐增强，机体针对病毒的免疫清除作用反复进行。处于此阶段的患者血清病毒载量反复上下波动和消反,肝脏炎症活动迁延持续、血清丙氨酸转氨酶(ALT)水平不断高低波动。第三个阶段是病毒残留期或无病毒复制期。此阶段患者对病毒发生持续免疫应答，对病毒持续清除，因此患者病毒水平较低,甚至在检测范围以下。患者的肝脏炎症程度较
3、轻，血清ALT水平可处于正常范围。肝脏基础病变较轻的患者病情稳定,进入非活动性HBsAg携带状态。但仍有部分患者由于经历了较长吋期的免疫清除和炎症活动，肝脏基础病变严重，甚至进展到肝硬化或出现肝脏失代偿，此时乂称为终末肝病期。以上每个阶段约持续10~20年。现在人们己经认识到，取得抗病毒治疗应答的关键因素之一在于治疗前患者的免疫状态。在出现免疫清除反应时进行抗病毒治疗患者的应答率更高。因此，处于免疫耐受期的感染者，尽管血清病毒载量高,应当进行抗病毒治疗，但现有的治疗方法往往难以获得良好应答，因此主张密切观察，等待时机。免疫清除期是病毒和机体免疫系统反复相互作用，导致慢性
4、乙型肝炎疾病持续进展，因而急需接受治疗的重要时期。同时，免疫清除反应又为抗病毒治疗取得持续应答奠定了基础，是抗病毒治疗的最佳时机。无病毒复制期的患者一般不需抗病毒治疗，特别是非活动性HBsAg携带者，但部分终末期肝病患者仍有一定程度的病莓复制，尽管己经错失抗病毒治疗的最佳时机，但仍然应当“亡羊补牢”，及时进行抗病毒治疗。抗病毒治疗的目标和终点从理论上说,抗病毒治疗就是应当彻底清除病毒，但实践证明清除病毒是非常困难的。亚太共识提出了短期和长期的临床治疗目标。短期治疗目标是减轻肝脏炎症、预防进展为肝纤维化和（或）肝功能失代偿、确保HBVDNA持续阴转和ALT复常。长期治疗目
5、标是阻止可能导致肝脏失代偿的肝炎发作、预防进展为肝硬化和（或）肝癌、最终延长病人生存期。在临床实践中，根据可行程度又将治疗目标分为三级。第一级是理想的治疗目标,即彻底治愈。患者达到HBsAg血清转换。笫二级是力争实现的治疗目标，即患者经治疗后获得持续应答，停药后不复发，达到HBcAg血清转换和（或）经PCR方法检测HBVDNA持续阴性。第三级是更为现实，也是最基木的治疗目标，即通过维持治疗来达到血清病毒阴转或低水平复制和ALT复常。使用R前的治疗方法达到第一级治疗冃标非常因难，达到第三级治疗目标则相对容易。因此，当前可行的抗病毒治疗策略应当是确保达到第三级li标，力争达
6、到第二级li标,通俗的比喻就是“保温饱、奔小康”。治疗目标的客观表现是治疗终点，即患者经某种药物和方法抗病毒治疗达到某一治疗目标后具体检测指标的变化。不同药物、不同类型患者的治疗终点不一定相同。一般认为,IIBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的治疗终点是HBeAg血清转换,IlBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的治疗终点是经PCR方法检测IIBVDNA持续阴转，但是学者们对这一治疗终点尚有争议。抗病毒治疗的疗效评价抗病毒治疗应有统一的疗效评价指标和标准，目前已经得到公认的指标包括病毒学、血清学、生化学和组织学指标。抗病毒治疗后各项指标的变化称为治疗应答，根据应答指标的数量又分为单项
7、指标应答和联合应答;根据应答时间又分为治疗中应答、治疗结束后应答和持续应答。具体评价标准如下：1.单项指标应答病毒学应答,指血清HBVDNA检测不到（PCR法）或低于检测下限,或较基线下降$2loglOo血清学应答,指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。生化学应答，指血清ALT和天冬氨酸转氨酶（AST）恢复止常。组织学应答，指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。1.时间顺序应答初始或早期应答,指治疗12周时的应答。治疗结束应答,指治疗结朿时应答。持续应答指治疗结朿后随访6个月或1
