全科医生签约服务协议样表

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1、全科医生（家庭医生团队）致居民一封信尊敬的居民朋友：您好！为实现“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的目标，全省推行了全科医生（家庭医生团队）签约服务工作。只要您同意，就可以在居住地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院、村卫生室自由选择全科医生签订协议书，建立稳定的契约服务关系。为您提供安全、有效、连续、综合、可及、个性化的医疗照顾、健康维持和预防保健等健康管理服务，使您不出社区、不出村屯即可得到常见病、慢性病诊治，健康咨询和指导，急危重病人帮助转到大医院优先诊治，同时享受国家基本药物“零差率”销售的优惠待遇，节省您的

2、医药费用。您可以登录黑龙江卫生信息网查看家庭医生式服务的详细内容，也可以查询拨打本地社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室电话或到附近的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室咨询相关情况。同时，各家庭医生团队也会主动与您取得联系，竭诚为您健康服务，真正成为您健康的守门人！祝您身体健康！家庭幸福!桦南县全科医生（家庭医生团队）签约协议书甲方：卫生院（社区卫生服务中心）全科医生签字：乙方（家庭成员代表）：家庭健康档案号：住址：家庭电话：手机:甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生团队。团队成员及手机：1、2、3、4、家庭成员及其手机：］、

3、2、3、45、6、7、8、甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议,接受以下条款的约定:F方向乙方及其家庭成员提供以下服务:1、个性化服务。为签约居民建立健康档案及电子档案,根据档案信息，每年对其进行1次健康状况评估，并制订个性化的健康计划，实行个性化健康干预，开展针对、有效、互动的健康指导，指导签约居民开展健康自我干预，使居民及时了解健康状况并自我干预。2、健康咨询服务。接受签约居民各种形式的健康咨询,实行首问负责制，根据咨询内容，给予解答、诊疗建议。在社区卫生服务中心或乡镇卫生院、学校、小区等场所，主动公示家庭医生团队名单

4、、电话（手机）、服务项目、服务时间、服务热线、监督电话等内容，每季度至少发放1份以上健康教育材料；定期组织健康教育讲座，普及健康知识，开展健康咨询。3、上门服务。为签约长期卧床病人、60岁以上行动不便老年人、空巢老年人、产妇和新生儿、重症精神病、行动不便慢性病、残疾人等重点人群，根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理需求，提供上门访视、家庭病床、康复训练、功能锻炼、健康教育和行为干预等健康管理服务。4、预约服务。签约居民通过电话、书面、网络等多种形式进行预约，在约定时间段内利用其签约家庭医生团队的门诊服务，享受优先就诊等优惠政策。

5、同时可通过预约，向签约居民免费提供国家基本公共卫生服务项目服务。5、转诊服务。根据签约服务居民的病情，如超出社区卫生服务中心、乡镇卫生院诊疗能力，立即开具转诊单，通过与上级医院双向转诊渠道，转到二、三级医院，接受上级医院更快捷、更方便、更专业、更有效的诊疗及健康保健服务。6、首诊服务。采取适宜技术、适宜设备和基本药物，为签约居民优先提供一般常见病、多发病的诊疗以及诊断明确、病情稳定的慢性病防治一体化服务，帮助解决常见健康问题。提供医疗卫生服务上的便利，享受优先就诊、优先转往上级医院等优惠政策，引导签约居民选择首诊在社区，逐步完善首诊制

6、度。7、0---6岁儿童健康管理。为0---6岁儿童提供疫苗接种相关服务；为新生儿提供家庭访视，为儿童提供不少于11次的健康体检、生长发育评价、心理发育评估、咨询指导服务，每年一次的免费血常规检测。8、孕产妇保健管理。对孕妇提供不少于3次孕期健康管理服务，为产妇提供产后访视和42天健康检查；为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。9、老年人健康管理。每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。10、慢性病患者管理。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预

7、、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次。11、精神病患者管理。对居家知情同意的重性精神疾病患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次。12、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。二、服务时间提供签约服务时间原则上应为社区卫生服务机构工作时间，鼓励居民主动到社区卫生服务机构接受签约服务内容。上门服务时间应在社区卫生服务机构工作时间进行。鼓励利用休息时间为签约居民提供健康咨询等健康管理服务。三、乙方接受服务项目成员1：服务项目：（写序号）成员2：服务项目：

8、（写序号）成员3：服务项目：（写序号）成员4：服务项目：（写序号）成员5：服务项目：（写序号）成员6：服务项目：（写序号）成员7：服务项目：（写序号）成员8：服务项目：（写序号）U!i乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务