佛山市慈善会小强热线爱心基金救助申请表

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1、佛山市慈善会小强热线爱心基金救助申请表申请人情况姓名出生年月年龄身份证号联系地址联系电话是否购买医疗保险□是□否代申请人情况姓名与申请人关系身份证号联系电话家庭情况户口所在地家庭人均月收入申请救助金额家庭情况说明及申请原因家庭成员情况姓名年龄与申请人关系工作单位个人月收入（元）备注账户信息开户行名称账户名称存折（卡）账号申请人声明家庭经济困难，特申请救助。本人保证以上所填写的信息真实，所得救助金将用于救助用途，并承担相应法律责任。申请人或代申请人签名（指模）：年月日佛山电视台小强热线栏目组确认情况建议救助金额：视频播出日期：

2、记者签名：负责人签名：（公章）年月日市慈善会秘书处意见（公章）年月日备注申请者还需提供：一、身份证明。申请者有效期内的身份证、户口本原件及复印件，居住证原件及复印件或佛山市社保局或各区出具的《个人参加社会保险参保证明表》、工作证明（劳动合同或单位出具的证明资料）等。二、家庭困难情况证明。申请者需提交以下所述材料的其中之一：1、户籍所在地县级以上民政部门证明；2、现居住地所在的居委会的收入证明；3、所在工作单位出具的收入证明；4、本人所写的家庭情况说明，加具指模，并承诺承担相应法律责任。三、医疗费用单据原件及复印件。包括疾病诊

3、断证明书、门诊病例报告、住院证明、特定门诊医疗费发票、疾病检查报告及费用单据、社保结算单原件或医院开出的欠费证明文件四、提供与申请者身份证姓名相符的银行账户复印件。