上消化道出血治疗进展

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1、上消化道出血的治疗蚌埠市第一人民医院王利明上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding,UGIB)急性UGIB是消化科医师处理的最常见的急症发病率：50～150／10万人群（英国）102人／10万人群（美国）36～132／10万人群（中国）发病年龄高峰：30～90岁男性∶女性＝2∶1死亡率：出血入院的患者死亡率约6-11%因为其它原因入院在住院期间出现出血的患者死亡率约33%专科病房的出血死亡率较低上消化道出血病因（80%的病人可找到出血的病因）诊断大致比例消化性溃疡35~50%胃、十二指肠糜烂8~15%食管炎5~10%静脉曲张5~

2、15%食管贲门黏膜撕裂10~15%上消化道恶性肿瘤1~3%血管畸形5%少见病因5%上消化道出血病因上消化道出血分类按其病因可分为：静脉曲张性上消化道出血（VGB）非静脉曲张性上消化道出血（UGB）二、出血严重程度的判断1．临床诊断：轻度中度重度失血量（ml）休克呕血、黑便急性循环衰竭*粪便隐血大量出血>1000+++++++中量出血500-1000+/-++++小量出血50-500-+-+隐性出血<50---+急性循环衰竭：心率>120次/min，收缩压<90mmHg，四肢冷，面灰，晕厥，少尿（<30ml/h）病情严重程度分级分级年龄伴发病失血量(ml)血压（m

3、mHg）脉搏Hb(g/L)症状轻度<60岁无<500基本正常正常无变化头昏中度<60岁无500～1000下降>10070～100晕厥，口渴，少尿重度>60岁有>1000收缩压<80>120<70肢冷，少尿，意识模糊3．综合情况：年龄、体质、心肝肾有无疾病、癌肿Rockall再出血危险性积分系统记分年龄休克合并病胃镜诊断近期出血征象0<60无（收缩压）≥100，心率<100无明显其它病M-W撕裂、无SRH，无异常无或仅黑色斑点160-79心动过速（收缩压≥100，心率≥100）其它2>80低血压（收缩压<100）心衰，缺血性心脏病，其它重要合并病上消化道癌症上消化

4、道积血，黏附血凝块，血管残端显露，喷血3肾衰，肝衰，癌症转移SRH=近期出血征象；M-W撕裂=Mallory-Weisstear;血压单位是mmHg,心率单位是次/分。最小积分0，最大积分11。4．出血是否停止的判断反复呕血，或黑便次数增多，伴有肠鸣音活跃周围循环衰竭的表现经充分输血补液未见明显改善血红蛋白浓度、红细胞计数与压积继续下降补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血诊断步骤出血部位出血量出血病因出血是否停止有无再出血的危险有无手术指征内镜检查时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳

5、定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位,施行治疗内镜诊断—出血性消化性溃疡内镜Forrest分级分级病变再出血概率（%）Ia喷射样出血55%Ib活动性渗血55%IIa血管显露43%IIb附着血凝块22%IIc黑色基底10%III基底洁净5%ⅠaⅠbⅠⅠaⅠⅠbⅠⅠcⅠⅠⅠ食管胃底静脉曲张治疗首要的问题是纠正液体的丢失及恢复血压护理、各种监测、建立静脉通道，输血输液药物治疗内镜治疗选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗病因治疗药物治疗正常的胃生理对上消化道止血是非常不利的PPI治疗有很多报导

6、，静脉用PPI可使胃内PH迅速提高至6.0以上，并持续维持较长时间国外报道PPI（奥美拉性）用量达到160mg/d或80mg静脉推注后再以8mg/h的滴速持续静脉滴注，可有效提高胃内PH至6.8以上并持续大于20小时，因而推荐剂量为160mg/d国人只需要国外推荐剂量的一半，即80mg/d或以4mg/h滴速持续静脉滴注，即可达到胃内平均PH大于6.4，持续时间大于20小时我们医院现在一般用奥美拉唑或潘托拉唑40mg/12h药物治疗理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝块发生溶解对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维

7、持抑酸药物应用PPI，H2RA沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH6.0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解pH与人胃蛋白酶活性pH1~4之间有两个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓pH4时活性明显降低pH6以上时活性完全丧失抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌

8、，巩固内镜治疗疗效H2R