感染性结石的处理

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1、感染性结石的处理川北医学院附属医院泌尿外科龚志勇•感染性结石的诊断•预防性使用抗生素的有关问题•治疗方案的选择•术中术后脓毒血症的防治•残留结石的处理什么是感染性结石？结石形成原因代谢性结石感染性结石感染性结石常见病原菌假单胞菌属变形杆菌属常见细菌克雷伯杆菌属感染性结石的形成条件首要条件解脲酶微生物引起的持续尿路感染必要条件解脲酶微生物产生的解脲酶对尿液中尿素的分解感染性结石成分特点类型比率晶体性状pH值对溶解度的X线密度力学特性(%)影响(骨骼=1.0)磷酸钙类5.0羟基磷灰石、浅灰色，坚＜5.5时升高1.0脆性碳酸磷灰石、硬，可有同(不透X线)二水

2、磷酸氢钙、心层磷酸三钙磷酸铵镁3.0六水磷酸铵镁深灰色，鹿＜5.5时升高0.20脆性角形，松散(半透X线)易碎感染性结石的诊断1.影像学特点：为x线半透光结石影，在IVU片上结石可呈负性影像。肾脏感染性结石多呈鹿角形或部分鹿角形。2.尿pH>7.03.尿培养发现解脲酶细菌如变形杆菌或肺炎克雷伯杆菌4.最终诊断依据为结石成分分析孙西钊，吕建林，叶章群。泌尿系感染性结石的病因和诊治。中华泌尿外科杂志，2010，31（2）：141-143.感染性结石的外科治疗1234PCNLFlexibleOpenESWLureteroscopesurgeryESWL在感染

3、性结石治疗中的地位•感染性结石松脆易碎，ESWL可以获得很好的治疗效果•在有效抗生素控制下、放置双J管后，ESWL分期治疗可以避免肾积脓等严重并发症•HealyKA等回顾92例部分鹿角形感染性结石ESWL治疗结果，95.7％患者治疗后结石完全粉碎，但其中86％患者需要多次ESWL治疗。3个月后结石完全清除率为60％•儿童结石负荷小、冲击波组织穿透性好、输尿管弹性较大，可能更适合ESWL治疗HealyKA,OganK.Pathophysiologyandmanagementofinfectiousstaghorncalculi.UrolClinNorth

4、Am.2007Aug;34(3):363-74.感染性结石治疗方案的选择•PCNL因其微创特点和较高的结石取净率被各主要指南推荐为鹿角形结石的首选治疗方案，感染性结石同样适用AUA:PNLmonotherapy;combinationsofPNLandSWL;SWLmonotherapy;andopensurgery•随着输尿管软镜器械改进（软镜尖部弯曲度增加、工作通道增大），对有多种合并症的高危鹿角形感染性结石患者，分期输尿管软镜与PCNL相比可能更为安全，不失为一种替代PCNL的较好手术方法•ESWL简便、安全、费用低，在感染性结石的治疗中应占有一

5、席之地AUAguidelineonmanagementofstaghorncalculi:diagnosisandtreatmentrecommendations.JUrol.2005Jun;173(6):1991-2000术中术后脓毒血症的防治•术前尿培养，治疗尿路感染；术中避免肾盂高压•预防性使用抗生素应在术前首次用药后维持72小时MatsumotoT,KiyotaH,MatsukawaM,etal.Japaneseguidelinesforpreventionofperioperativeinfectionsinurologicalfield.I

6、ntJUrol,2007,14:890-909.Grade.M,Bjerklund-JohansenTE.,etal.Guidelinesontheurologicalinfections.EuropeanAssociationofUrology,2013:76-85尿源性脓毒血症的治疗原则2013EAUGUIDELINESFORUrosepsis尿源性脓毒血症的治疗流程残留结石的处理•感染性残石常有细菌包埋于结石内（尤其当残石>5mm时），可导致尿路感染持续存在或反复发作，从而引起残石增大或结石再发，因此应尽可能完全清除。•残留结石的处理方法–手术治

7、疗：多次PCNL或软镜–药物治疗感染性结石的药物治疗Q1控制感染Q2酸化尿液Q3抑制产氨感染性结石的药物治疗1：控制感染•根据药物敏感试验选用抗生素•需要足够的用药疗程：在起始阶段剂量相对较大（治疗量），通过1～2周的治疗使尿液达到无菌状态，之后可将药物剂量减半（维持量）并维持3个月，同时每个月做尿培养。•长期间断性细菌学监测也很有必要，中止抗菌治疗后应每月复查1次，3个月后改为每季复查1次，维持1年•针对性抗感染治疗后即使尿液达不到完全无菌水平，也会将细菌脲酶的产量减少99％，从而抑制结石再发和延缓生长。Grade.M,Bjerklund-Johan

8、senTE.,etal.Guidelinesontheurologicalinfections