山西煤矿采空区注浆施工用表

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1、分项工程报验单工程名称：编号：致：（监理单位）我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、2、3、4、承包单位（章）：项目经理：日期：审查意见：监理单位（章）：总/专业监理工程师：日期：分项工程开工申请工程名称：编号：单位工程名称分部工程名称分项工程施工内容测量、钻进、孔口管浇筑、测斜、钻孔冲洗、注浆等孔号钻孔中心坐标孔口标高设计深度申请开工日期计划工期施工准备工作检查意见序号检查内容检查结果1测量复核记录2施工技术交底记录3主要设备机具的到位情况和安装就位情况4水、电、场地等必要的辅助生产设施就绪情况5劳动组织及人员组合安排完成情况6现场安全、文明施工措

2、施789附件目录□□□承包单位申报记录本分项工程开工条件已经具备，施工准备已就绪，报请检查并批准按申请日期开工。承包单位：（公章）项目经理：日期：年月日监理单位审签意见监理单位：（公章）审签人：日期：年月日表1采空区处治分项工程质量检验评定表工程名程：编号：分部工程名称分项工程名称钻孔编号钻机编号验收部位施工时段验收时间验收项目设计要求完成情况是否达到要求标准分得分钻孔孔位≤1.0m□达到　□未达到□基本达到4孔径要求≮Φ91mm□达到　□未达到□基本达到5孔深3#煤底板以下3m□达到　□未达到□基本达到8孔斜≤2o□达到　□未达到□基本达到5岩芯采取率（%）不低于60%□达到　□未

3、达到□基本达到5孔口管浇筑符合设计要求□达到　□未达到□基本达到10钻孔冲洗□达到　□未达到□基本达到5注浆注浆压力□达到　□未达到□基本达到15浆液配比□达到　□未达到□基本达到15终止条件□达到　□未达到□基本达到15地质编录及时，描述准确、详细□达到　□未达到□基本达到8班报表记录整齐、及时、正确、完整□达到　□未达到□基本达到5质量评定□优秀　　　　□良好　　　　□合格　　　　□不合格100验收签认质检员：技术负责：项目经理日期：监理工程师：日期：　建设单位代表：日期：※90～100分为优秀；80～89分为良好；60～79分为合格；＜60分为不合格表2钻孔柱状图检验记录表工程

4、名程：编号：钻孔孔号终孔深度（m）孔口坐标X=Y=H=开钻日期完工日期共页第页地质时代分层编号层底埋深层底标高分层厚度地质柱状图1：1000地层岩性及工程地质描述（岩性、颜色、粒度、矿物组成、风化程度、结构构造、包含物、状态、密度等）岩芯编号备注编制技术负责人监理工程师表3钻孔地质记录表工程名程：编号：钻孔孔号终孔深度孔口坐标X=Y=H=开钻日期完工日期共页第页自至进尺（m）岩芯（屑）描述备注编制技术负责人监理工程师表4钻孔施工记录表孔号：钻机编号：地面标高米孔底标高米机高米共页第页工程名程：山西兰花同宝煤业有限公司工业广场局部采空区治理工程时间工作简述钻进情况岩芯描述钻头简单水文观

5、测孔斜测量孔内情况简述月日起止钻探回次钻杆长度机上余尺本次进尺累计进尺长度采取率编号名称规格类别耗水量水位测量孔深顶角方法角孔斜度时分时分12345678910111213141516171819202122232425工地负责人：技术负责人：机长：记录：表5注浆孔终孔孔深校正记录表工程名程：编号：机上余尺：机高：主动钻杆长度：钻具长度：钻杆校正序号长度（m）序号长度（m）序号长度（m）116312173231833419345203562136722378233892439102540112641122742132843142944153045钻杆合计：校正孔深：班报孔深：现场技术

6、员：技术负责：现场监理：业主代表：日期：年月日表6注浆管浇注（封孔）记录表工程名程：编号：开钻日期年月日成孔日期年月日开孔口径（mm）孔号：实际孔深（m）变径深度（m）采空区或煤层底板深度（m）注浆管直径（mm）封孔材料用量水（t）注浆管长度（m）变径处下20～30cm水泥（t）全孔下注浆管到变径处结束速凝剂（t）孔内情况描述：浇注效果：记录：施工负责人：监理工程师：日期：年月日表7隐蔽工程验收记录工程名称：编号：分部工程名称分项工程名称施工部位孔口管浇筑施工时间隐蔽工程部位0-21.94m质量要求施工单位自查情况监理（建设）单位验收情况检验内容孔口管规格Ф50mm符合质量要求下放位

7、置变径处已下到设计位置孔口管长度长度丈量准确根数计量准确施工单位自查结论所有检验内容均符合要求。质检员：项目技术负责人：　　　年　　月　　日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目负责人）：　　　年　　月　　日备　　注注浆孔共下放m管根，地表高出：表8钻孔冲洗记录表工程名称：编号：分部工程名称分项工程名称工序名称施工部位248-301m冲洗时间08.5.7.8:10冲洗过程记录施工单位意见已达到冲洗目的，可以进行注浆施工技术员：年月日监理单位意见监