医疗质量管理医疗安全管理方案(讨论稿)

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1、泸州市第二人民医院（泸县人民医院）医疗质量管理医疗安全管理方案（讨论稿）一、临床科室考核方案：（一）病人满意度（10分）1、要求满意度不得低于90%，低于90%者，每低1%，扣1分，扣完为止；2、病人对服务有投诉者，每查实1例，扣2分。3、每月至少调查2次，两次的平均分为其最后得分。（二）医疗质量（40分）：病历质量、病历归档及时性（10分）：1、每月每科至少抽查2次在架病历，按该科扣分之和进行计算，每5分扣管理者1分；2、每月每位医生至少抽查2份归档病历，每份乙级病历扣管理者1分，每份丙级病历扣管理者

2、5分；3、对存在较多问题的科室和个人，无限制增加检查在架病历次数和归档病历份数；4、病历未在患者出院7天内按时归档，每份扣管理者0.2分；5、病历在科室内遗失，每份扣管理者10分；以上1-5条的扣分相加，扣完为止。当事医生在架病历、甲级病历按扣分的20%计算扣款，乙级病历按扣分的50%计算扣款，丙级病历每份扣款200元；病历未在患者出院7天内按时归档，每份每天扣当事医生2元,以此类推；病历遗失，每份扣责任人200元，由此引起的后果由科主任和责任人承担。医疗核心制度（10分）：每月至少到科室检查2次，每查

3、实1个核心制度未落实扣管理者2分，扣完为止。医疗安全（5分）：1、差错、事故或医疗安全隐患未及时上报，每例扣管理者3分；2、发生差错、事故，给医院带来损失，损失金额5000元以下扣2分，5000元至10000元扣4分，10000元以上扣5分；以上1-2条的扣分相加，扣完为止。基础医疗质量、业务学习技能培训（5分）：1、每月1次科室业务学习，未完成扣2分；2、科室各质量管理小组有工作实施记录，每月至少1次，未完成扣2分；3、严格执行科室各项质量管理措施，每发现1项执行不彻底扣2分；4、每月检查1次，各项扣

4、分相加，扣完为止合理用药（5分）：每月随机检查每个科室住院病历5份，每例不合理用药扣1分，扣完为止。合理用药评价标准：1无指针用药；超范围、超标准用药；随意更改、停用药物。（医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。）2抗菌药物的合理使用：a围手术前抗菌药物的使用：重

5、点Ⅰ类切口的用药选择（重点选择1、2代头孢、用药时机、用药间隔时间、用药疗程）。b门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过3日量，最多不超过7日（抗结核药除外）。C氟喹诺酮类药物的使用：应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。d分级管理的抗菌药物是否按分级管理处方3是否考虑特殊人群的特殊用药a老年用药b儿童用药c妊娠期、哺乳期妇女用药d癌症患者用药。处方质量（5分）：每月随机检查科室处方500张，每张不合格处方扣0.5分，扣完为止；

6、不合格处方标准：1、前记（姓名、性别、年龄、日期、科别、单位、门诊号或住院号、诊断）少一项或不正确为不合格；2、处方正文[药物名称（不得用两种文字，分子式，自遍缩写，错别字）、剂型、规格数量完整、更改后签名]少一项或不正确为不合格；3、处方用法（标记、给药途径、时间、次数、每次用量、应用部位、皮试及签全名）少一项或不正确为不合格；4、有配伍禁忌、或不利相互作用为不合格；5、处方医师、调配者、核对者全名少一项为不合格；6、“大处方”、“人情处方”；7、不按毒、麻、剧、精神药品管理条例开具毒、麻、剧、精神药

7、品；（三）护理质量（20分）药品耗材管理（4分）：按照护理部制定的标准检查，每月检查1-2次。护理文件书写（3分）：按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。基础护理（4分）：按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。消毒隔离质量（2分）：按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。护理缺陷管理（3分）：按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。业务培训（2分）：按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。护理管理质量（2分）：按照护理部制定的标准检查，每月检查1次。（四）院感质量（20分）院感控制（消毒隔离）（10

8、分）：按照感染科制定的标准检查，每月检查1-2次。传染病管理（6分）：按照传染病管理相关规定检查、执行科室卫生（4分）：按照感染科制定的标准检查，每月检查1-2次。（五）科室管理（10分）劳动纪律（2分）：每月至少查岗2次，有违反劳动纪律者，每人次扣管理者0.5分，扣完为止。医德医风（2分）：1、与病人发生争吵者，每次扣管理者0.5分；2、职工有违反“十不准”者，每人次扣管理者2分；3、有投诉查实者，属于“十不准”者，按“十不准”处理；属于