加减柴胡桂枝汤临证思辨录

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1、加减柴胡桂枝汤临证思辨录湖北中医学院梅国强柴胡枝汤出自《伤寒论》146条，文曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意，此方为少阳兼表证之主方。其发热微恶寒、支节烦疼，是太阳证而轻；微呕、心下支节，是少阳柴胡证亦轻。惟病关少阳，不宜峻汗，故欲解太阳之邪：必舍麻黄而取桂枝法。惟二证皆轻故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合，其大法当无变异，乃视病情轻重，而为剂量之增减，亦仲景心法也。小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得

2、之，重在和解少阳，疏散邪热内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合，故其功效，当是二者之总括。至于临床运用有因外感病而用者，自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者，包括内妇诸科，则必然会其意，引伸用之。如何引伸？笔者曾有《扩大<伤寒论>方临床运用途径初探》一文，提出“突出主证，参以病机”、“谨守病机，不拘证候”、“根据部位，参以病机”、“循其经脉，参以病机”、“斟今酌古，灵活变通

3、”等方面。引伸之途径如此，而观其旨趣，仍146条之规矩中。今就笔者之临床实际，于近3千份门诊病历中，发现本方治病证有头痛、心悸、胃脘痛、痹证、肢体疼痛、心下痞、低热、骨蒸、颈、项、肩（臂）痛、胸痹心痛、胁痛、月经不调等。其西医病名近20种，如神经、血管性头痛，急、慢性胃炎，胃溃疡，颈椎，腰椎骨质增生，冠心病，急、慢性胆囊炎等。兹以笔者所治病证，经过分析综合，将本方所治证候及其机理，分类归纳，重在彼此间的内在联系，条述于下。1外感内伤，经脉不利，脏腑相关本文治疗外感病，不论西医之诊断如何，总以146条为归属，其辨证用方，尚

4、属不难，故略之不论。而外感内伤相兼，或纯为内伤杂病而用此方，其原理虽与146条相通，而其具体运用，则需医者能动思辨，依其规矩，自为方圆，兹引二例以剖析之。如倪某，女，34岁，诉午后低热，周身疼痛两月，加重半月。两月前开始低热而恶风，周身酸痛，自认为感冒，而服强力银翘片之类不效，故尔就医，中西药杂投，治疗未断，而病证依旧。近半月来，不惟低热（37.3～37.5）不退,仍恶风寒,且周身酸痛加重，以胸、左胁、头、项、背部为最。伴胃脘隐痛。脉数，舌苔白薄。有乙肝病史多年。血象：血红蛋白97g/L，红细胞3.01х10/L，白细胞

5、2.8х10/L。HbsAg(+),HbeAb(+)，HbcAb(+)，肝功能正常。西医诊断除乙肝外，其余诊断未明。余沉思良久，先作外感内伤之辨。因思二月来，低热恶风，周身酸痛，又自服(或遵医嘱)表散之剂过多，似属解表不当、余邪未尽。所伴症状，如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等，显属内伤杂病范畴。况且内伤之候，多有脏腑功能失调，岂非低热不退之因?!而低热恶风，余邪未尽，何尝不是脏腑功能失调之由?!是以外感内伤．相互影响．以致缠绵难解。再辨病机之真谛，观低热恶风，发在午后，状若阴虚，而面不潮红，无咽干口燥，则知其非

6、。盖外邪未尽，历时二月，虽与表证相若，然非纯属在表；又无阳明里热征象。以三阳病证而论，其病不纯属在表．亦无阳明征象。以理求之，当是其邪入于少阳，在半表半里之间。于是则枢机不利；更兼脏腑功能征象，以理求之，而使热型发生变异---午后低恶风。观身痛之严重部位，俱系太、少二经循行之地，亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸证，与97条所言“…脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”之胆木犯胃证，如出一辙。《灵枢·经别》篇曰：“足太阳----别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”；又曰：“足少阳---别者入季胁之间，

7、循胸里属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽---”。本例痛兼太少二经，少阳郁热上逆则犯心，下窜而碍水道；太阳经气不利，久久不解，则自然涉及其腑。以此求之，则前述胸胁头项疼痛、反胃、反酸、心悸；小便涩痛等，乃情理中事也。看似复杂之病，而循六经辨证，执简驭繁之法，则外感内伤，可寓于一方之中。其方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g，葛根10g，当归l0g，川芎l0g，黄芪30g，地骨皮15g，药5天，体温已退至正常，而自纂觉午后微潮热，余症依旧，因再据证而略事增

8、减，再服16日而诸证消失。继因秋收，于田间劳累大过，以致周身禁，恶寒发热，左侧头痛，胃脘不适，轻度压痛。显系劳复，而病机未变，书方于下：柴胡15g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g,大枣10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，半枝莲30g。服药1周。诸症豁然，继服2周，未曾