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《美国医保DRG支付方式对我国医保支付方式选择的启示_官波》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、第18卷第6期卫生软科学Vol.18No.62004年12月SoftScienceofHealthDec.,2004·医疗保险·文章编号:1003-2800(2004)06-0283-04美国医保DRG支付方式对我国医保支付方式选择的启示官波(江苏省镇江医疗保险研究所,江苏镇江212000)摘要:通过对美国医疗保险DRG支付方式的分析和评价,不仅指出了美国医疗保险DRG支付方式的核心支撑体系是价格,是从医疗保险角度所设立的“医疗保险价格”的新理念,而且还指出了我国医疗保险支付方式选择的思路:以总额预付制为基础,进行预付制与后付制的有机组合;根据医疗服务的多样性应用多种支付
2、方式;建立医疗保险价格体系;建立质量评估监测体系,结合质量校正系数调整给付费用。关键词:医疗保险;按病种付费;支付方式中图分类号:R197.3文献标识码:A社会医疗保险改革的重要职能之一就是取得医疗容等情况,制定标准费用。同一诊断组中的每个病人保险基金的平衡。影响基金平衡的因素很多,如筹资均按此固定偿付额支付给医院,而不再按实际医疗费水平、管理水平、医疗提供者和参保者的规范和控制用来支付,医院对有并发症的患者可申请追加支付,等等。医改中最为困难的问题之一是支付方式或称之但不能超过付款总数的2%。该方式的特点是把疾病为结算方式。本文拟通过对医疗保障支付方式的典型提供的医疗服
3、务的全过程看成一个计量单位,看成一代表———美国医疗保险DRG支付方式的分析和评价,个约定服务价格的标识。其费用公式为:总费用=∑从而提出我国医疗保险支付方式选择的思考建议,以DRG费用标准×服务量。按病种付费方式的费用制供同行参考。约力度强于按服务单元,在一定程度上促进了管理和1美国医疗保险DRG支付方式浅析成本核算。在具体实施中对于医疗质量的影响,依医医疗保险DRG支付方式,一般称之谓按病种付院反应有所不同,但从整体而言,促进了医疗质量的费方式,又称为按诊断相关分类付费。DRG支付方提高。费用标准的制定需要大量的信息资料和较高的式是美国医疗保险中最具典型代表性的支付方
4、式,是技术,操作难度大,程序复杂,管理费用高,推广使美国医疗保险制度的重要组织部分。用受到一定限制。1.1DRG支付方式的基本内容1.2医院价格管理的目标与DRG支付方式美国政府于1983年10月起对老年医疗保险制度价格管理者的目标应该是什么?最理想的目标实行按疾病诊断分类定额支付制度(DiagnosisRelated是,他们应当运用管理措施,达到类似完全竞争市场Groups,DRG),即由实报实销改为定额补偿。DRG是的效果。在一个完全竞争市场中,将产生四种目标效耶鲁大学首先提出的,它将13006多病例,经过电子果。第一是每一个医院在经济上和技术上都应是有效计算机处理,
5、分成400多种疾病诊断分类,根据患者的;第二是提高“系统”效率,争取发挥社区中所有年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内医院的资源利用效益;第三是决定适宜的医院服务量收稿日期:2004-03-08作者简介:官波(1956～),男,江苏省溧阳市人,经济师,东南大学医学院及江苏大学工商管理学院兼职副教授,江苏省镇江医疗保险研究所所长,主要从事医疗保险、社会保障研究。283(相对于其他服务形式),从而以最小成本提供医疗服度),这将导致对那些治疗危重病人的医院补偿不足,务;第四是力求控制整个医院服务费用的支出。造成医院因此而不愿接受重症病人。DRGs是依据经验而确定的,即
6、依据主要和次要此外,针对DRG支付体系,医院还相应采取许诊断、年龄,以及是否存在影响住院日的外科手术等多应对措施,这些均值得考虑。因为DRGs是以提供因素,进而确立DRGs。在每一DRG分组中,假设一一种DRG服务的众多医院平均成本来作为制定的基种病人的治疗与其相应使用的一定卫生资源相关联,础,因此,对于任一医院,其DRG价格有可能高于而这些资源的使用又是依据病人年龄、性别、主要和实际成本,也可能低于实际成本。如果某种DRG的次要诊断以及出院状况而变化。故使用DRGs是基于价格高于某一医院的实际成本,该医院可能将扩大该这样一种认识,即医院是一个生产多样化产品的企种DRG服
7、务量。在具体实施中为了增加盈利性DRG业,它为不同类型的病人提供治疗。在DRG付费方的数目,医院可能情愿增加成本来吸引病人或医生。案下,为给定的DRG中的每一病人,对医院按固定如果医院间可以进行价格竞争,以争夺老年医疗保险价格给予补偿支付。在这种补偿方式下,可以从经济计划病人,则医院可以通过免收老年医疗保险计划患上激励医院以低于固定价格的费用来提供医疗服务,者的住院起保额而降低价格。但是由于医院不能进行因为这样就可以保留固定价格与成本之间的差额。如价格竞争,那么它们只能进行非价格性竞争,非价格果医院治疗病人的费用超过了该病人的
