01 翼点入路的操作技术

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1、翼点入路的操作技术（须用“web版式视图”显示）翼点入路又称“筋膜间翼点开颅”或“额颞蝶入路”，Yaşargil对此入路的改进和应用作出卓越贡献[1,2]。它是利用切除蝶骨嵴、解剖外侧裂及各基底脑池后所形成的锥形空间，而达到对脑底面，从颅前凹底、鞍区、包括鞍上、鞍旁、鞍后、上斜坡，到脚间池、桥前池以及脑桥小脑池的显露，从而能够完成大多数鞍区、颅前凹、颅中凹以及一部分颅后凹底部手术。一.适应征作者在1982年7月至1997年12月期间，以此入路应用于颅内动脉瘤，包括全部前循环的动脉瘤和部分后循环的如基底动脉分叉区域动脉瘤等；鞍区肿瘤，包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、蝶骨嵴脑膜

2、瘤等；以及上斜坡等部位的显微外科手术共1018例，均获良好显露[3~8]。二.操作技术１头位　仰卧，头高于胸，后仰约10°，向对侧旋转约30°，向对侧肩部倾斜约15°，使额骨颧突处于最高点和视野中心，从而使术者视线能垂直沿蝶骨嵴达鞍旁。以Mayfield-Kees头架固定头部[7]。垫高同侧肩部以降低同侧颈部肌肉的张力（图1）。２切口　典型的切口起于耳屏前方约1cm处颧弓上缘，避开颞浅动脉主干，垂直于颧弓，向上达颞线附近，再弧形转向内前，止于发迹内中线处（图1）。根据不同的手术需要，切口可向额顶颞或中线方向作缩小或扩大变化。　　３游离头皮与浅筋膜　将头皮、帽状腱膜以

3、及颞肌固有筋膜浅面的一层浅筋膜（脂肪组织）一起掀起。手术刀平置紧贴颞肌固有筋膜的表面进行游离，使位于其浅面的浅筋膜连同帽状腱膜和头皮一起向前翻转。游离需达到额骨颧突上缘，用2~3只鱼钩状弹性牵开器向前牵开头皮（图2）。４掀起颞肌　沿额骨颧突上缘切开颞肌筋膜约2-3cm长，并继续向内沿颞肌外围，距其附着处约0.5cm，与颞线平行切开骨膜；另外，距头皮切口约1cm与之平行，切开额部骨膜；两处骨膜切口在颞肌边缘会合，形成额部三角形骨膜瓣（图3）。向前游离此三角形骨膜瓣，超越额结节，达到眶上缘（图4）。从颞窝上完整掀起颞肌，用2只鱼钩状弹性牵开器向外牵开颞肌；显露额骨颧突以

4、及围绕翼点的额颞蝶顶颅骨（图5）。5　　５颅骨钻孔　第一孔在靠近额骨颧突的颞线下方，钻头方向须略偏后，以免钻破眶壁；第二孔靠近眶上缘距中线2~3厘米，；此二孔的位置须尽量向前接近颅前凹底。第三孔位于颞线与冠状缝交点附近；它的位置决定骨窗的前后径。第四孔位于颞骨鳞部靠近中颅凹底；它决定了颞侧显露范围（图6）。钻孔后收集骨屑，以便在回纳骨瓣时，作填充第二孔及其他骨孔用。　　６形成骨窗　第一、二孔间锯开之前，须用尖嘴咬骨钳或磨钻，在两孔间各作一向颅底方向的缺口，以便导入线锯，使锯开更靠近颅前凹底。第二、三孔之间以线锯常规锯开。第三、四孔之间作“Z”形曲线锯开，使骨瓣复位后

5、不致产生旋转移位。第一、四孔之间用磨钻或咬骨钳作一凸向颅中凹底的弧形骨槽，以便充分显露外侧裂、颞极和颞前部，需要时可达到中颅凹底（图7）。　　７切除蝶骨嵴　先将蝶骨嵴与硬膜分离（图8），用钻磨或咬骨钳尽量切除蝶骨嵴，须从浅到深，从外围到蝶骨嵴内侧接近前床突处，最深处可用持针器来代替咬骨钳；注意对眶脑膜动脉的游离和电凝处理；它是眼动脉发出的一条与脑膜中动脉相会的吻合支，大多行走于蝶骨嵴的骨沟或骨管内，仅少数是贴附在嵴骨嵴内板上。切除蝶骨嵴要求达到眶后壁与前颅凹底完全持平的程度，消除任何阻挡达到鞍区颅底视线的骨质屏障（图9）。　　８切开硬膜　从额极至颞极，环绕外侧裂，弧

6、形剪开硬膜，将硬膜瓣向前翻转悬吊贴附于切除蝶骨嵴后磨平的眶后壁上（图10）；此处即为达到鞍区的锥形空间的底部。　　９解剖脑池　在外侧裂的额侧，以脑自持牵开器逐步抬起额叶，直至见到嗅神经；继之，即显露交叉池和颈动脉池，并隐约见到蛛网膜下方的视神经和颈内动脉。切开外侧裂池和颈动脉池，使额叶与颞叶分离，并显露颈内动脉及其分叉。显露并打开交叉池、终板池以及脚间池，放出脑脊液，并充分松解额叶与颅底各结构之间的蛛网膜联系，使额叶由于重力和脑自持牵开器的轻微牵引而充分掀起，从鸡冠、筛板至鞍结节、前床突、视神经孔的整个颅前凹与鞍区颅底已完全显露；至此，达到鞍区的锥形空间已初步形成。

7、　　１０显露重要血管神经及四个解剖间隙继续解剖外侧裂池和颈动脉池后，可显露颈内动脉及其外侧壁上的后交通动脉与脉络膜前动脉的起始段。在颈内动脉内侧深部的蛛网膜称Liliequist膜，将其打开后即进入脚间池，大量脑脊液的溢出，可使脑充分松解，可得到更多的操作空间。继续向外解剖外侧裂池，可见到颈内动脉分叉、豆纹动脉、外侧纹状体动脉、大脑中动脉及其分叉等。并可在颈内动脉外侧见到动眼神经和小脑幕裂孔边缘。解剖交叉池与终板池后，可见到两侧视神经、视交叉、对侧颈内动脉（在对侧视神经的内侧下方）、鞍膈、垂体柄、终板以及前交通动脉等结构。从而可利用视交叉与两侧视神经之间的间隙（