宿迁市非营利性医疗机构医疗服务价格申报表

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1、宿迁市非营利性医疗机构医疗服务价格申报表申报医疗机构名称:(盖章)申报日期:年月日地址法定代表人联系人联系电话一、等级价格申报核定等级(类别)申报参照执行价格等级(类别)审批意见卫生主管部门审批意见年月日(盖章)物价部门审批意见年月日(盖章)二、价格浮动幅度备案手术类项目麻醉类项目护理类项目部分大型设备检查项目其他项目备案审核意见卫生主管部门意见年月日(盖章)物价部门备案意见年月日(盖章)2三、申报、备案的具体医疗服务项目价格编码项目名称项目内涵除外内容计价单位规定价格说明实际执行价格浮动幅度注:1、此表一式三份

2、,物价、卫生、申报医疗机构各一份。2、申报时请携带卫生部门《执业许可证》、民政部门《民办非企业登记证》原件,附复印件各一式两份,已取得卫生部门等级认定证书的,请携带证书原件,并附复印件各一式两份。3、申报时请附报软(光)盘。2

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