重点科室手卫生PDCA案例演示-修改完成版(3)

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1、重点科室手卫生PDCA案例演示问题聚焦众所周知，手卫生是导致医源性感染最重要的手段。同时手卫生也是控制感染最有效、最方便、最经济的方法！但是要经常和适时的洗手？什么时候洗手？看似容易简单的事情，做好绝不是件容易的事情！现状分析1.手卫生为我院二甲评审A条款项目；2.虽然全院进行过多次手卫生培训，正确性及知晓率均有大幅度提高，但是依从性仍没能够显著激发起来；3.2017年我科向全院18个科室发放200份手卫生调查问卷表（其中重点科室101份），调查数据表明：工作太忙、时间紧，洗手池位置不方便，缺乏手卫生考核标准，用戴手套代替手卫生，缺乏手卫生考核机制，怀疑洗手的作用等

2、成为手卫生依从性差的主要原因，这些情况亟需改善；4.重点科室手卫生依从性为56.82%，与等级评审要求的手卫生依从性≥95%相差甚远。主题选定评价说明分数上级政策可行性迫切度1没听说过不可行以候解决3偶尔听说较可行下次解决5常常提醒可行尽快解决候选主题规范蓝蜻蜓感染模块操作提高医务人员手依从性规范Ⅰ类手术切口调查表填写评价方法上级政策可行性迫切度上级政策可行性迫切度上级政策可行性迫切度李明555555535陶育英355555335张梅锋333555113邢嵘雪333555333选题背景选题依据:依据《医务人员手卫生规范》，降低医院感染发生率。目标考核追踪指标：重点科

3、室医务人员手卫生依从性总体≥80%。等级评审要求的手卫生依从性≥95%：但根据医院手卫生依从性现有问题，设定目标值为≥80%。指标计算公式：随机跟随科室工作过程，现场观察工作人员在五个重要的手卫生时机，记录医护人员手卫生时机总次数，执行手卫生总次数。启动PDCA循环PLAN——计划为了让手卫生项目落到实处，我科做了以下工作：讨论制定《手卫生活动计划进程表》甘特图表示，包括项目确定、手卫生调查问卷、手卫生自评表及手卫生基线调查表设计、数据分析、督查、培训、再督查和持续追踪。讨论制定手卫生基线调查表、手卫生培训内容、手卫生考核标准、考核指标、考核频次及方法。明确5W1H

4、的内容。PLAN——计划Who活动小组职务姓名职务分工备注组长李明主任主持小组会议，协调多部门工作，布置改进任务组员陶育英专职对分管科室进行考核督导组员张梅锋专职协助完成对科室手卫生的考核督导组员邢嵘雪陪审员收集汇总资料并进行初步分析反馈、给组长，负责分管科室的检查，参与改进措施，完成电子资料汇总PLAN——计划WhenPLAN——计划What第一轮PDCA结束重点科室手卫生依从性达到80%我们的目标是：PLAN——计划Where手卫生认知情况调查问卷PLAN——工具运用问卷关注点：手卫生依从性自评、手卫生影响因素手卫生自评表PLAN——工具运用根据不同科室手卫生时

5、刻特点设计不同的手卫生基线调查表PLAN——数据采集结论：①被调查医生总体的手卫生依从性自评要高于被调查的护士总体；②被调查医生与护士共同选择“几乎不洗”的情况是：“从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位”、“进行无菌操作前”；③被调查医生中有在“接触清洁、无菌物品前”选择“几乎不洗”的情况。PLAN——数据采集外一科外二科妇产科手术室综合科急诊科供应室检验科均值医生总数（人）486579/22/手卫生知识知晓率75.00%100.00%100.00%100.00%86.00%88.00%/80.00%89.86%手卫生正确性75.00%100.00%100.00%

6、100.00%100.00%91.00%/74.00%91.43%手卫生依从性77.00%60.00%50.00%95.00%88.00%60.00%/66.00%70.86%护士总数（人）6127106146//手卫生知识知晓率100%100%100%100%100%92%100%/98.86%手卫生正确性98%100%100%100%100%92%100%/98.57%手卫生依从性92%40%80%95%93%70%70%/77.14%手卫生自评统计（数据来源于重点科室填写的自评表）PLAN—数据采集（向重点科室发放手卫生调查问卷共101份，其中有效问卷数为96

7、份）1.超过75%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“工作太忙、时间紧”；（突出因素）2.超过30%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“未、“洗手设施不方便或数量不够”、“科室对手卫生没配备干手用具，如擦手纸”有足够的重视”、“未对手卫生效果进行有效的监控”、“缺乏可参考的手卫生考核标准”、“无针对手卫生的奖惩措施”、“个人对手卫生没有足够的重视”、“不赞同有关手卫生的要求、规定”；3.超过20%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“手看起来不脏”、“同事中缺少手卫生的榜样”；4.少于20%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“担心频