神经外科常见手术切口和入路

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1、神经外科常见手术切口和入路正确地选择手术入路，合理地设计皮肤切口是实施成功神经外科手术的先决条件。手术入路的最优化原则在手术入路的选择过程中，应该把各种入路的特点和病变的大小、血供来源、周围结构受累情况、术前神经功能缺损程度及术者的实践经验等因素结合起来，加以分析比较，选择一种对病人来说最可行、最有效的手术入路，使之能很好地显露病变区域，又能有效地控制并发症的发生。神经外科手术入路的命名一般以入路过程中的关键结构（皮肤，骨性结构或脑组织）为参照。切口和入路的关系同一切口可有不同的入路冠状切口经纵裂，经额下相同的入路可采取不同的手术切口额

2、下入路中的冠状切口，额颞切口颞下入路中的颞部切口，扩大额颞切口入路设计原则以最小的损伤达到目标区域以最短的路径到达目标区域充分考虑到重要的结构对入路的影响为扩大暴露留有余地皮肤切口设计原则避免切口损害容貌有利于病变的显露充分考虑皮瓣的神经血管支配头皮瓣的长度不应超过基底宽度的1.5～2倍早期的神经外科注重手术切口的设计，而较少关心手术过程中的入路问题。随着显微神经外科技术的应用，神经解剖的发展以及神经影像技术的进步，现代神经外科对手术入路的描述逐渐精细，手术切口更加灵活。早期的神经外科手术切口主要有两种：瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手

3、术直切口：多用于幕下手术切口入路冠状切口右（左）额开颅额下入路额部经纵裂入路双额开颅额下入路扩大经额入路额部马蹄形切口经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路经胼胝体-室间孔入路经胼胝体-穹隆间入路额颞切口（标准）翼点入路改良或扩大翼点入路经翼点-颞前入路经翼点-胼胝体联合入路眶颧入路颧弓翼点人路额颞顶切口外伤大骨瓣开颅额、颞、顶、枕切口马蹄形切口直切口“S”形切口切口入路颞顶枕切口颞下入路三角区入路Poppen入路乙状窦前入路幕下切口枕下后正中入路枕下乙状窦后入路枕下正中勾形(拐杖形)切口入路Krause入路枕下远外侧入路枕下旁正中入路前方

4、切口经蝶窦入路经口入路幕上下联合切口冠状切口Souttar切口体位仰卧位，头后仰，上半身抬高皮肤切口双额切口起自一侧耳屏前方的发迹前缘（耳屏前1cm），至另侧耳屏前方的对应点，双侧对称，中间弧形向前冠状切口特点切口完全在发迹内，利于美观切口两端连线可显露眉弓上缘（根据病变部位可变通）可兼顾两侧病变切口两侧可不对称切口可相对于发迹后移冠状切口皮瓣游离帽状腱膜下分离：要注意避免损伤眶上神经和血管骨膜下分离：操作相对简单；可避免神经的损伤骨瓣形成带蒂骨瓣游离骨瓣冠状切口右（左）额开颅额下入路适应证单侧前颅底病变鞍区病变前循环动脉瘤操作要点仰卧

5、位，上半身抬高10度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。自骨膜表面剥离皮瓣至眶上缘附近时，应终止分离，因明显的界面结构已经消失。冠状切口右（左）额开颅额下入路操作要点若要将额部骨膜辨向颅内翻转，以修补前颅底的骨质缺损，常使冠状切口位置高一些，扩大修补瓣面积，并使腱膜下组织尽可能多地保留于骨膜辨上，以尽可能将眶上和滑车上动脉保留于骨膜上。骨窗下缘尽量接近前颅窝底，骨瓣下缘骨孔的下缘应位于眶上缘上方，通常要求高于眶上缘5mm左右，使骨窗下缘与眶顶相平，一般不会损伤眶上孔结构。冠状切口右（左）额开颅额下入路操作要点当

6、额窦较大时，术中钻孔可能会将额窦钻破，因此，应先钻其余骨孔，额部正中一孔最后钻，以防巳污染的钻头造成细菌播散。取下骨片后，小心地把额窦粘膜向下推开和保护，如粘膜己破，宜将残余在额窦内的粘膜全部刮除(防止将来发生额窦粘液囊肿)，最后以骨蜡封闭额窦。术毕硬脑膜缝合后，再翻转帽状腱膜瓣将额窦破口彻底封闭，处理额窦的器械不应继续在术中使用。冠状切口右（左）额开颅额下入路操作要点在中线侧，通常偏离中线1cm锯颅；亦可接近中线，上矢状窦前1/3段两侧的静脉陷窝和蛛网膜颗粒均较少，对额部中线旁锯颅影响不大。但在老年人，因硬脑膜与颅骨内板粘着紧密，阻碍

7、线锯的通过，强行操作可能导致较大量的出血。硬膜打开后首先探查侧裂池，放出CSF，使脑压下降额下入路示意图冠状切口右额下入路切口及骨瓣冠状切口额部经纵裂入路适应证中线部位向鞍上发展的垂体瘤、颅咽管瘤前交通动脉瘤、胼周动脉瘤操作要点双侧切口可不对称，术侧较大可单额或双额开颅，一般单额开颅内侧钻孔位于中线操作要点额部纵裂的显露应充分先沿纵裂分离到前颅底，再向后分离至胼胝体前缘必要时可切开终板（经终板入路，前置视交叉或三脑室前部肿瘤）此入路可避免损伤嗅神经冠状切口额部经纵裂入路额部经纵裂入路示意图冠状切口额部经纵裂入路切口及骨瓣冠状切口双额开颅

8、额下入路适应证双侧前颅底肿瘤、嗅沟脑膜瘤鞍区肿瘤前颅窝底骨折脑脊液漏修补术操作要点仰卧位，上半身抬高5～15度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。帽状腱膜下将皮辩翻向前方，保护好额