《病历审核常见问题》ppt课件

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1、病历审核常见问题2007年5月日常大额病历审核情况2007年1-5月份共审核大额病历1644份审核医疗机构72家，其中三级38家、二级34家发生拒付医疗费用403笔，占审核费用的24.5%,拒付金额为43.8万元A类抽查基本情况对协和、北三等十二家实行“免审抽查”的A类医疗机构进行病历抽查15次,抽查病历966份，抽查比例为4.38%有92份病历发生了费用追回,追回费用总计32827.50元，追回比为1.42‰经办机构审核人员参加抽审88人次病历检查存在的主要问题一、药品方面的问题二、收费方面的问题

2、三、诊疗方面的问题四、医用材料方面的问题五、违反协议规定和违反单病种规定结算申报费用一、药品药品使用超出医疗保险报销范围的几种情况将自费药品放在医保内超医保药品目录适应症用药超药品说明书使用出院带药超量自费药品向医保申报“奥达”：进口白蛋白，异名未备案，342.7元/支超医保药品目录适应症用药参芪扶正注射液医保目录及该药品说明书中规定，用于肺癌、胃癌，但某定点医疗机构用于其它癌症辅助治疗多瑞吉贴剂药品目录规定的适应症为“不能口服止痛药时”，某些医疗机构同时给病人使用两种止痛药品（如美施康定），且无适应

3、症描述，属于超出药品目录适应症用药超药品目录适应症用药肠内外营养剂目录适应症：1.大面积及严重创伤者；2.外科疾病伴有肠功能障碍者(如肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食者如：百普力，脂肪乳，复方氨基酸（3AA、15AA、17AA、18AA），微量元素，各种维生素注射液，各型肠内营养剂容易出现超适应症情况，有的医疗机构还出现出院带药中超药品目录适应症用药佛迪注射液医保适应症为“急救”,有的病历中用于营养心肌治疗西乐葆胶囊医保适应症为“有严重胃肠道溃疡或胃肠道出血史的慢性关节炎”，在审核中见

4、到，无严重胃肠道溃疡及出血、慢性关节炎的患者，住院期间和出院带药都使用西乐葆胶囊超药品目录适应症用药胸腺五肽：医保规定，“恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用，费用需由个人负担10%；其他疾病患者使用，费用需由个人负担50%。限二级以上医院使用。”抗生素超药品说明书用药超说明书禁忌症用药超说明书适应症用药改变给药途径或非正规方法给药超量、超疗程用药同种药品，不同厂家，药品说明书不同，造成的超药品说明书使用禁忌症用药克林澳注射液说明书禁忌症：“脑出血后止血不完全者（止血困难的人）；白血球减少者；服用本品造成白血球

5、减少史的患者及对本品过敏的患者。”但有个别病历用于颞脑动静脉畸形术、脑室引流术后，在止血并不完全的情况下使用。禁忌症用药核糖核酸Ⅰ说明书禁忌症：“对任何类型结核病、糖尿病、……患者禁用。”但有的医院对糖尿病患者仍使用该药丙氨酰谷氨酰胺说明书明禁忌症:“严重肝功能不全者、严重的肾功能不全（肌酐清除率小于25ml/min）者禁用”某些定点医疗机构给严重肾功能不全的患者使用禁忌症用药门冬氨酸钾镁说明书禁忌症：“严重肾功能障碍者禁用”，某些定点医疗机构给严重肾功能不全的患者使用超说明书适应症用药沙利度胺片说明

6、书适应症为：“皮肤病治疗药，用于控制瘤型麻风反应症。”有的病历将其用于治疗“再障”，并申报费用高舒达说明书适应症为：“消化性溃疡引起的上消化道出血”，有的在急性胰腺炎无溃疡病史及消化道溃疡病、出血未手术等情况下使用超说明书适应症用药门冬氨酸钾镁说明书适应症为：“电解质补充药。可用于低钾血症、洋地黄中毒引起的心律失常（主要是室性心律失常）以及心肌炎后遗症、充血性心力衰竭、心肌梗塞的辅助治疗”，但临床中普遍存在将其作为一般的电解质补充药，常规运用于临床一般性的补钾、防治低钾血症上；个别病历甚至在病人能正常

7、饮食的情况下使用。但某些医疗机构用于保护肝脏。超说明书用法用药抗生素改变用药途径庆大霉素注射液、利福星注射液用于膀胱冲洗、依替米星（爱益注射液）用于雾化吸入、铃兰欣、美平注射剂改为腹腔注射等注射剂改为口服康来特注射液、脂肪乳注射剂改为雾化吸入。沐舒坦、糜蛋白酶注射液超说明书用法用药丙氨酰谷氨酰胺说明书要求“必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注”，但某些定点医疗机构将该药与葡萄糖合用，不能达到用药目的，造成了药物的浪费美施康定控释片阴道或肛入惠尔血注射液口含漱超疗程和

8、超剂量用药复方苦参注射液说明书规定用量为：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或静脉滴注，一次12ml,用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一次。全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用2-3个疗程。”某些定点医疗机构单次使用50ml,或连续用量超过600ml超疗程和超剂量用药楷莱药品说明书中规定按照体表面积20毫克/平方米，某些定点医疗机构用量超过人体正常体表面积一倍使用。前列地尔说明书为1-2ml/日，医疗机构有的用量为2mlbid,单