首次 病 程 记 录

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1、住院病历姓名：栗雷籍贯：甘肃.会宁性别：男住址：白草塬乡西坡村西坡社年龄：25岁病史程述：本人婚育：未婚可靠程度：可靠职业：农民入院日期：2010-2-22民族：汉记录日期：2010-2-22主诉：头昏，头晕一周，加重伴头痛一天。现病史：患者一周前无诱因的出现头昏，头晕，未引起重视。一天前上述症状明显加重同时伴有头痛乏力多汗。为求治疗来我院。门诊以“低血压”收住入科。既往史：否认肝炎，结核等传染病史。否认药物事物过敏史。无手术外伤史。预防史不详。个人史：生长于本地，否认到过疫区或疫源地，生活条件及居住环境均良好，无特殊嗜好。家

2、族史：否认家族遗传性疾病。体格检查T：36.7℃P:72次/分钟R:22次/分钟BP:80/70mmHg。发育良好，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。有颅五官端正无畸形。睑结膜无苍白水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口唇无发绀。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，胸廓对称，双肺呼吸动度一致，未闻及干湿性罗音。心界无扩大，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。。肝脾肋下未触及肿大。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动

3、功能如常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：患者栗雷，25岁，因“头昏，头晕一周，加重伴头痛乏力一天’’，以”低血压’’收住入院。查体T：36.7℃P:72次/分钟R:22次/分钟BP:80/70mmHg。一般情况尚可，无特殊病史。入院印象诊断：低血压医师：首次病程记录患者栗雷，男，25岁，白草塬乡西坡村西坡社人，主因：患者一周前无诱因的出现头昏，头晕，未引起重视。一天前上述症状明显加重同时伴有头痛乏力多汗。为求治疗来我院。门诊以“低血压”收住入科。患者发病期间神清，精神差。食欲减退，睡眠欠佳。二便如常。无发热，盗汗等症

4、状T：36.7℃P：72次/分R：22次/分BP：80/70mmHg发育良好，神清，精神差，面色苍白。步入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅端正，五官无畸形，睑结膜无苍白、水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，眼球运动自如，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口唇无发绀，咽部无充血红肿，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸动度一致，呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界扩大，心尖搏动有弥散，心律不齐，

5、各瓣膜区可闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块及腹壁静脉曲张。肝脾肋下未触及肿大。移动性浊音（-）。肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无浮肿，活动功能如常。生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未检查。入院诊断：低血压诊断依据：1.头昏，头晕，一周余，一天前上述症状明显加重同时伴有头痛乏力多汗。2.查体：T：36.7℃P：72次/分R：22次/分BP：80/70mmHg诊疗计划：1.完善各项必要检查项目。2.休息。3.对症支持治疗。4.向上级医师汇报，并向家属及患者交代清楚病情。医师：2010

6、-2-22-10Am病程记录患者栗雷，男，25岁，白草塬乡西坡村西坡社人，主因头昏，头晕一周，加重伴头痛一天，门诊以“低血压”收住我科，今晨查房，T：36.7℃P:72次／分R：22次／分BP：80／70mmHg患者神情，精神差，给予丹参，参麦等对症支持治疗。医师：2010-2-23-8Am今晨查房，T：36.0℃P:68次／分R：19次／分BP：85／70mmHg患者神情，眩晕减轻，继续对症治疗。医师：2010-2-24-8Am今晨查房，T：36.8℃P:70次／分R：21次／分BP：90／75mmHg患者神情，耳鸣、眩晕消

7、失，无恶心，继续对症治疗。医师：2008-2-28-8Am今晨查房，T：36.8℃P:70次／分R：21次／分BP：90／75mmHg患者神情，耳鸣、眩晕消失，无恶心，继续对症治疗。医师：2008-3-2-8Am出院小结患者栗雷，男，25岁，白草塬乡西坡村西坡社人，主因患者一周前无诱因的出现头昏，头晕，未引起重视。一天前上述症状明显加重同时伴有头痛乏力多汗。为求治疗来我院。门诊以“低血压”收住入科。患者发病期间神清，精神差。食欲减退，睡眠欠佳。二便如常。无发热，盗汗等症状T：36.7℃P：72次/分R：22次/分BP：80/7

8、0mmHg患者经休息支持对症治疗后，症状消失，今患者好转要求出院。出院诊断：低血压。出院医嘱：注意休息，加强饮食。医师：出院病历小结姓名：栗雷性别：男年龄：25岁地址：白草塬乡西坡村西坡社人入院：2010-2-22出院：2010-3-2共住院：8天入院诊断：低血压入院时情况：