立体定向手术治疗难治性抽动秽语综合征--第四军医大学神经外科王学廉

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1、立体定向手术治疗难治性抽动秽语综合征王学廉教授第四军医大学唐都医院神经外科全军功能神经外科研究所抽动秽语综合征（Tourette’ssyndrome,TS）一种慢性神经精神障碍，持续1年以上，主要表现为肢体抽动与不自主发音，同时占88%的患者伴有注意缺陷与多动、强迫、焦虑及抑郁等精神行为异常。除了保守的药物、心理及侵入性非外科手术（肉毒素注射）治疗外，对于难治性患者，立体定向脑内多靶点射频毁损术与脑深部电极植入术也是一种重要的治疗手段。评价量表耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）耶鲁布朗强迫症量表（YBOCS

2、）视频抽动量表状态特质焦虑量表（STAI）贝克抑郁量表（BDI）手术治疗纳入标准1、符合疾病诊断2、至少6月的标准或改进的保守治疗无效3、症状的严重性导致患者日常功能障碍，明显降低患者的生活质量4、排除其他情况引起的抽动症状5、能够耐受手术及可能的后遗症射频毁损治疗靶点双侧内囊前肢单侧GPi一侧丘脑腹外侧核/板中间核、未定带、双侧扣带回前部等双侧杏仁核、内囊前肢、扣带回或伏隔核和一侧GPi（唐都医院）DBS治疗靶点细分为9个部位主要归纳为以下三类：丘脑中央中核/束旁核复合体（CM-Pf）与腹吻侧核（Vo）苍白球

3、腹后内侧部（GPi）内囊前肢与伏隔核（ALIC-NAc）电刺激靶点CM-Pf在对抽动、行为学表现、生活质量及药物需求方面能产生持续的效果，抽动症状改善50%，且对肢体抽动的效果比发音抽动好GPi刺激在改善抽动的严重程度方面显著优于CM-Pf，并且其前内侧部的效果优于后腹侧部，但是对于轻度强迫倾向则没有改变ALIC-NAc侧重于改善患者的强迫症状和心理社会功能，同时能近乎全面的控制有自残因素的行为表现DBS的特异性副作用垂直凝视麻痹（丘脑）肌张力障碍型抽搐（苍白球）眩晕与恶心（苍白球）与刺激强度有关的镇静作用性功

4、能（勃起功能）障碍机体能量的消耗轻度的抑郁与躁狂（内囊前肢）轻度的构音障碍等ThetargetselectionisstillunderdebateCM-PfregionisthepreferredtargetMultipletargetDBSALICNac+thalamus临床研究第四军医大学唐都医院神经外科于2007年1月至2013年1月对10例难治性抽动秽语综合征患者在局麻加强化或全麻下分别行两种立体定向手术治疗。病例资料1本组10例患者，男性8例，女性2例，手术时年龄12岁~22岁，病史3年~1

5、3年所有患者均符合ICD-10TS诊断标准，具有运动抽动和发音抽动症状5例曾接受过心理行为治疗，9例曾服用氟哌啶醇片症状均严重影响其生活，且目前口服药物治疗效果较差，患者和家属强烈要求手术病例资料28例合并不同程度的强迫症状3例合并注意障碍2例伴有焦虑症状2例偶有伤人毁物1例伴有轻度幻听1例伴有自残行为术前评估强迫等精神症状：耶鲁布朗强迫症量表（YBOCS）等相应精神量表测评抽动症状：耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）评分1例患者术前颅脑影像学MRI检查提示轻度脑萎缩手术方法164排CT扫描，1.0T或3.

6、0T颅脑MRI扫描，选择T1像，层厚3mm或2mm手术与定位使用德国Cicel公司CRW头架或瑞典Elekta公司Leksell头架及相应软件手术切口为双额顶部直切口或半圆形切口，骨孔位置位于患者冠状缝前2cm，中线向外旁开3cm手术方法26例患者行脑内多靶点射频毁损术毁损核团：第1靶点：双侧杏仁核第2靶点：双侧内囊前肢第3靶点：2例患者选择双侧扣带回，4例患者选择双侧伏隔核第4靶点：2例患者分别增加左/右侧苍白球腹后内侧部毁损针裸露端为1.6mm×5mm或2mm×4mm温度80℃，时间70s。手术方法34例患

7、者行脑深部电极植入术步骤：脑深部电极植入和皮下脉冲发生器植入靶点：3例选择双侧GPi，1例选择丘脑中央中核/束旁核复合体（CM-Pf）GPi靶点坐标（相对于AC-PC连线中点）：下4.5-5.0mm，前2.0-2.5mm，左右旁开18.5-19.5mmCM-Pf靶点坐标：下0.0mm，后8.0mm，左右旁开7.0mm双侧分别植入Medtronic公司3387-40电极CM-Pf双侧CM-Pf定位双侧GPi定位1例双侧CM-Pf电极植入患者术后复查颅脑MRIT1像轴位T1像矢状位1例双侧GPi电极植入患者术后复查

8、头颅CT术后随访与神经调控根据抽动情况定期调整刺激触点和参数，一般采用单极、双极或双负触点，设置频率130~185Hz，脉宽60~90μs，电压2.0~3.5V手术患者1W1M6M12MFollow-up评估YGTSS对患者抽动症状评分YBOCS等精神量表评估相应精神症状改善情况电极植入患者总体疗效全部6例毁损手术患者术后1周内即有效果；4例电极植入术患者，其中2例术后1周内体外临时电