2016营养支持指南2

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1、2016ACG临床指南：成人住院患者营养治疗中华医学会重症医学分会点击标题下蓝色字"中华医学会重症医学分会"可关注我们前言2016年3月美国胃肠病学会（ACG）StephenA.McClave等研究者,在美国胃肠病学杂志上发布了最新的住院成年患者营养支持指南，指南对病人的营养支持方式选择、营养支持途径的建立以及营养制剂的选择等方面做了进一步的更新与推荐。在推荐意见中，对于临床医师最关心的问题，包括肠内营养和肠外营养的应用指征、营养风险和营养状态的评估、能量需求与代谢监测等多个方面进行了系统地回顾，根据不同质量的RCT研究，总结出3

2、8条不同级别的推荐意见：A营养支持治疗的指征问题：何种住院病人需要进行专门的营养治疗，应该提供何种营养途径最合适？推荐意见：1.在进行营养风险评估后，对于有高营养风险的以及口服饮食无法满足正常需求的住院病人，应当尽早开始实施肠内营养支持治疗（有条件的推荐，证据级别低级）。2.对于自主进食显著减少并且没有肠内营养禁忌症的住院病人，肠内营养支持优于肠外营养支持（有条件的推荐，证据级别低级）。3.对于营养风险低、营养状况好、以及预期在入院5-7天内能够恢复正常饮食的病人，无需进行特殊的营养治疗（无论肠内营养治疗或肠外营养治疗）（有条件的

3、推荐，证据级别极低级）。4.对于肠内营养无法实施或难以满足热量与蛋白质需求的住院病人，应当考虑进行肠外营养支持（有条件的推荐，证据级别极低级）。B营养评估问题：住院病人营养治疗启动前如何进行营养评估，能量和蛋白质需求量如何确定？推荐意见：5.在启动营养治疗（肠内或肠外）之前，应该先对病人的营养风险进行有效的评估，可以采用的评价工具包括NRS2002评分和NUTRIC评分等（有条件的推荐，证据级别极低级）。6a.在启动营养治疗之前，应该对影响营养方案制定及实施的可能因素进行系统的评估（有条件的推荐，证据级别极低级）；6b.在营养评估

4、时，应该避免采用“传统的”营养指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和人体测量学等）（有条件的推荐，证据级别极低级）；6c.感染指标或炎症指标不应该用于营养状态的评价（有条件的推荐，证据级别极低级）。7a.在营养治疗之前要先对住院病人的能量需求量进行评估，以确定营养方案的目标剂量（有条件的推荐，证据级别极低级）；7b.能量需求的评估可以采用以下三种方法之一：(1)间接能量测定法（有条件的推荐，证据级别极低级）；(2)根据公斤体重计算法（有条件的推荐，证据级别极低级）；(3)通用的能量预测公式法（有条件的推荐，证据级别极低级）。8.蛋白质

5、需求量的评估应当独立于能量评估之外，并且在营养治疗的过程中应当对蛋白质供给进行持续评估（有条件的推荐，证据级别极低级）。C肠内途径问题：如何建立肠内喂养途径，以及肠内喂养应该在胃肠道的哪个具体部位开始？推荐意见：9a.经鼻-胃管或口-胃管进行喂养应当作为住院病人早期开始实施肠内营养的选择途径（有条件的推荐，证据级别极低级）；9b.肠内喂养启动之前应先在影像学下确认胃管放置无误（不包括在电磁导航引导下放置的喂养管）；无需反复在影像学下确定喂养管位置，除非病人因为恶心、呕吐、呛咳、返流或明显移位等可能导致喂养管位置发生变化（有条件的推

6、荐，证据级别极低级）。10a.当病人对于胃管喂养难以耐受或有误吸的高风险时，应当由经胃管喂养及时改为经幽门后喂养（强烈推荐，证据级别中至高级）；10b.当病人存在误吸风险时，应当考虑放置胃-空肠双腔喂养管、经皮胃-空肠造口管、或联合放置胃造口和空肠造口管，达到同时经空肠营养和经胃减压、防止误吸的双重作用（有条件的推荐，证据级别极低级）。11.当胃轻瘫或慢性胰腺炎病人需要长期肠内营养时，需要放置空肠造口管（有条件的推荐，证据级别极低级）。12.如果肠内营养治疗预期时间超过4周，必须经胃或空肠途径放置经皮肠内营养管（有条件的推荐，证据

7、级别极低级）。13.经皮胃造口术应优先考虑在胃窦部放置，便于经胃喂养不耐受病人转换到胃空肠喂养管（有条件的推荐，证据级别极低级）。14.对于有营养管移位高风险的病人，应该主动采取措施确保放管时营养管的安全（有条件的推荐，证据级别极低级）。D启动肠内营养（EN）问题：住院病人启动EN的合适时机、剂量与配方分别是什么？推荐意见：15.对有高营养风险、不能维持自主进食的病人，在入院24-48h内应该启动EN（有条件的推荐，证据级别低级）。16a.尽管早期EN应该在入院24-48h之内开始，但达到目标剂量的时机仍不确定。当病人耐受时，喂养

8、量应该在48-72h内达到目标量（有条件的推荐，证据级别极低级）；16b.当病人耐受性较差时，喂养量应该在5-7天内谨慎的达到目标剂量（有条件的推荐，证据级别极低级）。17.允许性喂养不足（如低热量喂养）是过渡到全量喂养的一种选择，以下3种情形可以