结核病人标准病历规范及填写格式

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1、结核病人标准病历书写规范及填写格式河南省结核病预防控制所病历书写的重要性正确诊断疾病和决定治疗方案不可缺乏重要依据，临床医师必须掌握的基本功医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料进行临床科研和临床教学的重要资料病人的健康档案，预防保健的原始资料处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据病历书写的基本要求真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征完整性：各项资料均须按序收集。病历书写的基本要求及时性：24

2、小时内完成，危重及抢救病人应及时记录首次病程记录，并随时记录抢救治疗情况规范性：统一规格，文笔精炼，术语准确，简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。整洁性：字迹整洁，切忌剪贴或涂擦。结核病门诊病历内容及格式建立病案的对象：凡在《结核病人登记本》中登记治疗的病人都要建立病案。一、病历首页一般情况登记号：同结核病人登记本上病人的登记号，为六位编号。病案号：为六位编号。可以同病人登记号一致，也可按编制要求另外编号。如与病人登记号一致，勿需填出，可空项；如与病人登记号不一致，需填出

3、。但对同一项目单位而言，格式要统一。住址：第一栏为永久住地及户口，第二栏为流动的临时住地及户口。非流动人员第二栏可空项。工作单位：没有工作单位可空项。病人来源：在相应的项目上打“√”。在本栏后的空白处，填出转诊单位和转诊医生。病史主诉：病人就诊的主要症状（或体征）及其持续的时间。不超过二十个字。现病史：包括对主诉的进一步阐明；症状发生部位、性质、持续时间、程度、缓解方式、加重因素病情的发展与演变；诊疗经过与效果；对日常生活的影响（饮食、睡眠、大小便、体重、体力的改变等）。既往史既往一般健康状况传染病史及

4、其接触史预防接种史外伤手术史曾患过的重大疾病史药物过敏史及长期用药史抗痨用药史：种类、剂量、用药时间均应详列简要病史中应包含现病史和既往简要结核病史。既往无结核病史应写明。体检血压、脉搏、呼吸、体重不允许空项。辅助检查结素试验未做可空项。痰涂片未查应注明原因。诊断原发性肺结核（简写为Ⅰ）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）继发性肺结核（简写为Ⅲ）结核性胸膜（简写为Ⅳ）其它肺外结核（简写为Ⅴ）关于首页上的8个日期不允许空项。首发症状出现日期、首次就诊日期、首次确诊日期、首次治疗日期、最近治疗日期、与病人现病史的时

5、间叙述是相吻合的；此次确诊日期、此次登记日期、本次治疗日期是指病人此次在本结防机构就诊的相应日期。治疗治疗方案：按全国结核病工作手册要求的格式填写于相应栏目。项目病人必须填写治疗督导单位或村医生姓名。医师：要求签全名，并在签名后写上完成病历时间。累计用药量累计用药量包含结核病既往史中用药量和结核病现病史中用药量之和。若从未进行抗结核治疗，累计用药量可空项。二、病历第二页家庭接触者：填写患者的配偶、子女及密切接触者的情况。病人取药记录：填写取药的种类及取药的板数。痰结核菌检查记录：逐次认真填写，行与行之间

6、不间隔。三、病历续页书写病程记录用基本格式日期顶格写首次病程记录居中书写具体内容另起一行空两格书写。最后要求书写者签全名。首次病程记录：主要内容简要叙述主诉及现病史既往抗痨用药史体格检查中的阳性体征x线胸片及痰涂片等主要检查结果痰涂片阴性病人应有包括门诊医生和放射科医生在内的至少三人组成的诊断小组的集体定诊纪录诊断、治疗方案及复查时间强化期结束时记录：主要内容记录病人用药二个月后症状缓解情况有无不良反应胸片及痰涂片等主要检查结果由强化期转入继续期后的方案。病人第五个月记录：主要内容应用继续期方案后症状缓

7、解情况痰涂片检查结果督促病人按时复查强调疗程结束复查的重要性。疗程结束时的病历小结主要内容简述病人诊疗经过（主诉、诊断、治疗方案）病人治疗转归情况（症状缓解情况、胸片吸收情况、痰菌阴转情况）宣布疗程结束，临床治愈。说明：项目病人至少具备上述四次病程记录非项目病人至少具备其中(1)、(2)、(4)项病程记录四、检验粘贴单按时间先后顺序粘贴整齐。（用病历续页代替）五、病人管理责任书与入选项目的肺结核病人签订的管理责任书。六、项目病人县级人员督导病人报告对于每例项目病人，县级督导人员在病人强化期、继续期至少各

8、访视一次督导报告应在访视后及时收回归入病历中。七、病人服药记录卡疗程结束时从基层督导医生处收回，归入病历档案中保存。结核病标准病历排列要求1．病历首页2．病历第二页3．病历续页4．检验粘贴单5．病人管理责任书6．项目病人县级督导报告（疗程结束时应有2次）7．病人服药记录卡（疗程结束时从基层督导医生处收回）说明项目病人病历应具备以上七项内容非项目病人病历应至少具备前四项内容。谢谢