泌尿、男生殖系结核

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1、泌尿、男生殖系结核Genitourinarytuberculosis西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科第一节概述泌尿、男生殖系结核——指结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官所引起的慢性特异性感染。与其他部位结核既有相同点，又有不同之处。一、流行病学泌尿、男生殖系结核主要继发于肺结核；发达国家：8％－10％的肺结核并发泌尿系结核，发展中国家：高达15％－20％；好发于20－40岁的青壮年；近年中老年患者增多；泌尿系结核男性多于女性（2:1）约占全部肺外结核的14％二、病因学TheinfectingorganismisMycobacteriumtuberculo

2、sis.初次感染机体无特异性免疫力细菌在局部缓慢繁殖经淋巴或血液播散全身潜伏灶隐性菌血症绝大部分潜伏终生机体抵抗力下降潜伏菌繁殖致病再次感染结核菌结核病外源性内源性三、结核的发病机制四、感染途径血行感染－最常见，泌尿系结核绝大多数来源于肾外结核，尤其是肺结核的血行播散接触感染－少见淋巴感染－少见直接蔓延－泌尿、男生殖系结核在系统内部的蔓延及交叉蔓延诊断原则⒈泌尿男生殖系结核的诊断有赖于对结核病的认识及对病史、临床表现、细菌学和影像学检查的综合分析和判断。缺乏特异性表现，发病初期临床表现多不典型，易误诊为非特异性感染。⒉发现任何部位的结核都不能就此满足，而应

3、全面检查，以防漏诊结核是全身性疾病泌尿系结核是全身结核的一部分泌尿系结核常合并男生殖系结核治疗原则一般治疗药物治疗手术治疗泌尿、男生殖系统结核的基本治疗手段药物治疗的基础上进行⒈一般治疗充分休息加强营养适当户外活动必要时给予有效抗生素治疗⒉药物治疗－化疗化疗的基础①肾内结核菌密度较低②抗结核药物在尿液及泌尿、男生殖系统均能达到有效治疗浓度③异烟肼、利福平、链霉素能自由进入结核空洞并维持杀菌活力化疗的原则早期联用适量规律全程化疗的疗程6－9个月的短程疗法规范的用药方法提高化疗效果减少耐药菌产生督导治疗顿服给药在医护人员或患者家属监管下服药提高药物血浓度，增强

4、治疗效果有利于患者服用⒊手术治疗手术治疗原则术前化疗4－6周，术后继续化疗3－6月。尽量保存正常组织和恢复生理功能手术方法和分类切除病变组织手术整形（重建）手术泌尿、男生殖系结核的治愈标准症状完全消失血沉和尿常规连续多次正常细菌性检查连续多次阴性影像学检查显示病灶已愈合或保持稳定无泌尿、男生殖系以外部位活动性结核病灶第二节泌尿系结核一、病理学主要在肾小球的毛细血管丛中发展，在肾皮质形成多发性微结核病灶双侧肾皮质结核免疫状况良好免疫能力较低一侧肾髓质结核病理肾结核临床肾结核⒈发病过程⒉病理改变与临床基本病理改变①微小结核灶—结核结节和结核肉芽肿中央的类上皮细

5、胞和多核巨细胞周围的淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞等尿呈酸性、有镜下血尿、尿中偶能找到结核杆菌无临床症状，尿路造影检查正常早期肾结核病理型肾结核临床型肾结核互相融合，扩大，中心发生干酪样坏死、液化。结核结节②干酪样脓肿细菌数量大、毒性高而机体抵抗力弱脓肿局限于肾实质内闭合性脓肿脓肿向肾盏破溃肾盂输尿管膀胱继发性结核溃疡性空洞肾实质大部或全部被脓肿取代结核性脓肾或肾积脓病变向肾外扩展肾周寒性脓肿含TB脓液病程进展，肾脏修复反应③纤维化④钙盐沉着肾内动脉内膜增厚、狭窄肾皮质缺血、萎缩纤维瘢痕包裹干酪样坏死区结核瘤肾盂肾盏纤维化管壁增厚、挛缩肾盏颈或UPJ瘢痕性狭

6、窄脓肿表面钙盐沉着内部含大量TB钙化灶病变晚期肾实质破坏、瘢痕收缩自学输尿管结核与膀胱结核病理改变部分内容提要及思考问题：什么是自行肾切除（autonephrectomy）或肾自截？什么是膀胱挛缩？一侧肾结核并发对侧肾积水的原因是什么？复习泌尿系结核的病理过程，总结其特点。二、临床表现尿频泌尿系结核最突出的症状脓尿肾结核的常见症状血尿肾结核的重要症状腰痛和肿块全身症状早期：上尿路含结核菌和坏死物质的尿液刺激中期：膀胱自身结核病变晚期：膀胱挛缩早期：无痛性尿频晚期：伴有尿急、尿痛多数患者出现最早和持续时间最长的症状初期：晚上出现——以后为全天性，呈进行性加重

7、普通抗生素治疗无效严重时出现急迫性尿失禁结核性膀胱炎及溃疡结核病变侵及血管终末血尿全程肉眼血尿常在尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状之后出血严重时可引起肾绞痛肾或膀胱病变组织排出大量干酪样坏死物质结核性脓尿几乎所有患者都有脓尿多数为镜下脓尿严重者尿液混浊，伴有絮状物，呈淘米水样“无菌性脓尿”（有脓细胞或结核菌，但普通细菌培养阴性）腰痛血块或脱落的钙化片坏死物质堵塞输尿管结核病变累及肾包膜、肾周或继发感染合并对侧肾积水引起对侧腰痛全身症状全身性结核毒性症状慢性肾功能不全表现：浮肿、贫血、恶心、呕吐病情严重或合并其他器官活动性结核双侧肾结核或一侧肾结核伴对侧重度肾积

8、水少数患者并发高血压患肾血供减少肾素分泌增多三、诊断综合分析与判断