福州院士专家）工作站认定申请表

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1、福州市院士（专家）工作站认定申请表企业名称（盖章）：企业所在地：县（市、区)工作站联系人：联系电话：填报日期：年月日福州市科学技术协会编制二○一二年四月-6-填报说明一、企业应如实填报所附各表。要求文字简洁，数据准确、详实。二、表内栏目不得空缺，无内容时填写“0”；数据有小数时，按四舍五入取整数填写。三、工作站基本情况1、数据的起始日期为：企业与院士专家合作协议（合同）签订之日，截止日期为企业申报当年前一年的12月31日。2、“工作站全称”，院士工作站填写格式为“企业名称+院士工作站”；专家工作站填写格式为:“企业名称+专家工作站”

2、。3、项目所属技术领域是指：《国家重点支持的高新技术领域》中规定的内容，包括：电子信息技术、生物与新医药技术、航空航天技术、新材料技术、高技术服务业、新能源及节能技术、资源与环境技术、高新技术改造传统产业等；不属于《国家重点支持的高新技术领域》范围的，按实际情况填写。4、“合作研发项目”是指企业与院士（专家）及其研发团队合作研发的项目。5、“合作实施成果转化项目”是指企业引进院士（专家）及其研发团队的研发成果，在企业实施转化和产业化的项目。6、“合作实施人才培养”是指院士（专家）及其研发团队为企业培训、培养创新人才，包括院士（专家）

3、为企业研发人员授课、指导，或者企业研发人员到院士（专家）团队培训、学习、深造等。7、“院士（专家）团队进站人员”是指以各种方式（包括人员进驻以及网络远程）进站和企业开展合作研发工作的院士（专家）团队人员。四、设站企业基本情况1、“税收关系隶属”，企业应根据税务登记证件的发放机关分别填写：“市直属”、“鼓楼区”、“台江区”、“晋安区”、“仓山区”、“闽清县”、“永泰县”、“罗源县”、“马尾区”、“长乐市”、“福清市”、“连江县”、“闽侯县”等。2、“企业类型”是指：高新技术企业，农业产业化龙头企业、重点基地企业，软件企业，技术服务型企

4、业，产业集群龙头企业、其他具有科技研发基础的企业、其他企业。3、“上年度”是指：企业申报当年前1个财务年度。4、“科技活动经费支出”是指：企业内部研究开发投入和委托外部研究开发投入总和。-6-工作站基本信息表工作站基本情况工作站名称　领衔院士(专家)及所在单位　工作站负责人　年度研发经费预算(万元)　实际投入研发经费(万元)　年度运行经费预算（万元）　实际投入运行经费(万元)　合作研发项目(项)　项目所属技术领域　合作实施成果转化项目(项)　合作实施人才培养(人次)　院士(专家)及团队进站人员(人)　企业配合科研人员(人)　设站企业

5、基本情况企业名称　住所　企业类型　注册资本(万元)　资产总额(万元)　税收关系隶属国税　地税　职工总人数(人)　大专以上学历科技人员(人)　从事研究开发人员(人)　上年度销售收入(万元)　上年度缴纳的各项税收总额(万元)　上年度科技活动经费支出(万元)　法定代表人　职务　电话　联系人　职务　电话　联络地址　E-mail　企业法人代表承诺：特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。若有虚假，本单位愿承担由此产生的一切后果。签名：日期：年月日盖章：县（市）区科协审核意见盖章：　年月日市认定评审小组办公室审核意见盖章：年月日-6-进站院士

6、（专家）信息表院士（专家）姓名出生年月所在单位职务（职称）研究领域及专长获得项目成果情况获奖情况带领的研发团队基本情况-6-企业与院士（专家）合作项目登记表（按一表一项填报）项目名称起止时间--领衔的院士（专家）本项目研发人员数项目所属技术领域技术来源研发经费总预算（万元）当前研发经费总支出（万元）项目基本情况核心技术及创新点合作进展情况及取得的阶段性成果项目预期经济社会效益(应包括项目总投资、预期年产值、税收、利润等具体指标)项目实施取得的经济社会效益(应包括项目投资、实现销售收入、上缴税收、获得利润等情况)-6-福州市院士（专家

7、）工作站认定专家组综合评价表工作站名称领衔院士(专家)院士(专家)所在单位设站企业名称设站企业核定类型设站企业上年度销售收入核定额（万元）设站企业上年度缴纳的各项税收总额核定额（万元）设站企业上年度各项科技活动经费支出核定额（万元）企业的技术、人才需求与领衔院士的研究领域是否密切相关企业与院士专家合作研发项目核定数（项）企业与院士专家合作实施成果转化项目核定数（项）合作研发项目经费预算核定总额（万元）合作研发项目实际投入研发经费核定总额（万元）合作项目所属技术领域企业与院士专家合作实施人才培养人次核定数（人次）设站企业是否有研发机构

8、、研发团队工作站是否有必要的运行经费工作站是否有必要的办公场所、科研仪器设备工作站是否有良好的运行规范、后勤服务保障企业与院士（专家）及其研发团队合作项目先进性方面的评价意见院士（专家）工作站运行情况方面的评价意见企业与院士（专家）及